Аневризмы для USMLE

Аневризма – патологическое расширение артерии (ее растяжение и утончение) более чем на половину от ее исходного диаметра. 

 

Аневризмы могут образовываться в любых отделах сердечно-сосудистой системы, это ежедневная работа сосудистых хирургов и нейрохирургов, в контексте USMLE ей посвящено несколько основных топиков: 

  • Аневризмы брюшного отдела аорты 
  • Псевдоаневризмы и микотические аневризмы
  • Аневризмы сосудов головного мозга

 

Существует несколько типов аневризм:

  • Истинные (True) – все три слоя сосуда вовлечены
  • Ложные (False or Pseudoaneurysms) – разрыв интимы и медии артерии, при этом развивается гематома под адвентицией
  • Микотические (инфекционные, к грибам отношения не имеют)
  • Диссекционные аневризмы (отдельный тип диссекции сосудов)    

Почему аневризмы расширяются и рвутся? 

По закону Лапласа чем выше радиус сосуда, тем выше растяжение его стенки (wall tension). 

Формируется порочный круг, давление на стенки аневризмы гораздо выше, чем на стенки артерии прежнего радиуса. Со временем аневризма растягивается еще сильнее, и в конечном счете, истончаясь, рвется. 

Аневризмы брюшного отдела аорты – самые частые 

Опрос/Осмотр: 

  • Факторы риска (Курение - #1, гипертония, возраст, мужской пол, синдром Марфана)
  • При осмотре - пульсирующее образование в области живота
  • При разрыве аневризмы - резкая боль в животе/спине с перитонеальными симптомами + гипотензия/шок

Диагностика: 

  • УЗИ органов брюшной полости
  • КТ ангиография

Алгоритм лечения:

Хирургическое лечение бывает двух типов: открытая операция, либо эндоваскулярная установка стента

Одно из осложнений, про которое любят спрашивать – anterior cord syndrome

Оно развивается вследствие перевязки/окклюзии артерии Адамкевича, которая отходит от аорты

Псевдоаневризмы могут образовываться после чрескожных вмешательств в месте пункции артерии, будут вопросы по дифференциальной диагностике псевдоаневризм, гематом и фистул

Аневризмы сосудов головного мозга: встречаются до 3% людей в попуялции (риск выше у пациентов с синдромом Элеса-Данлоса и ADPKD)

 

Опрос/Осмотр: 

  • Факторы риска (Курение, гипертония, возраст, мужской пол, синдром Элеса-Данлоса, ADPKD) 
  • Чаще всего бессимптомные (до 3% населения)

Макроскопические:

  • Самая частая локация – anterior communicans artery (ACoA)
  • Клинически проявляется биназальной геми
  • Вторая по частоте локация – posterior communicans artery (PCoA)
  • Клинически проявляется ипсилатеральным параличом глазодвигательного нерва (CN III)

Микроскопические (Аневризмы Шарко-Бушара – Charcot Bouchard aneurysms) – чаще всего в лентикулостриарных артериях (ветви средней мозговой артерии), приводят к pure motor stroke (дословно чисто моторный инсульт), в области corona radiata или коленчатого тела. 

 

Диагностика

  • КТ ангиография или МР-ангиография – обнаруживают аневризмы >5 mm в диаметре
  • Ангиография – золотой стандарт, однако несет процедурные риски

Лечение:

  • Клипирование (открытая хирургия)
  • Эндоваскулярная спиральная эмболизация (Endovascular coiling)

Осложнения:

  • Разрыв аневризм приводит к субарахноидальному кровотечению (все сосуды головного мозга располагаются в субарахноидальном пространстве), в задачах это описывается как “the worst headache of my life”, с менингеальными симптомами (Керниг, Брудзинский), иногда могут описать ксантохромию ликвора при люмбальной пункции. 
  • Отсроченным осложнением субарахноидального кровотечения является вазоспазм артерий, который развивается в течение недели после кровотечения и приводит к ишемическому инсульту. Для профилактики применяется нимодипин.

Автор: преподаватель медицинской школы Synapse — Алексей Кондрашов 

Дата: 16 марта 2021

USMLE Step 1