Гломерулонефриты для USMLE

Всего несколько страниц в First Aid (который, как вы, наверное, уже знаете, является «Библией» каждого, кто готовится к Step 1) на эти темы могут запутать самого смышленого студента.

 

Так как правильно подойти к изучению этих тем?

1. Общие понятия. 

  • Нефритический с-м – протеинурия <3.5 + гематурия (или RBC цилиндры в моче), гипертензия.
  • Нефротический с-м – массивная протеинурия >3.5 отеки → тромбозы (потеря антитромбина), инфекции (потеря иммуноглобулинов), гипоальбуминемия → отеки, компенсаторная гиперлипидемия → восковые цилиндры.

Как видите, правильная дифференциальная диагностика поможет вам ответить и на вопросы об осложнениях.

 

2. Эпидемиология. 

Недооценивать ее нельзя. В 80% случаев эти знания позволят вам сузить вариант возможных ответов до 1-2. 

  • African American, Hispanian, HIV, injection drug use, obesity – Focal segmental glomerulopathy 
  • Caucasian, Cancer, Hep B, Hep C, SLE – membranous glomerulopathy
  • Hep B, Hep C – membranoproliferative glomerulonephritis
  • Дети – minimal change disease
  • Инфекция ~2 недели назад – Acute poststreptococcal glomerulonephritis
  • Инфекция в данный момент/пару дней назад – IgA nephropathy

3. Микроскопия. 

Здесь важно запомнить как общие, так и отличительные особенности.

  • Acute poststreptococcal – starry sky, lumpy bumpy, subEPIthelial immune complexes. 
  • Membranous nephropathy – мембраны = утолщение GBM (glomerular basement membrane), granular, subEPIthelial
  • Diffuse proliferative glomerulonephritis – subENDOtheloal deposits, granular
  • Membranoproliferative glomerulonephritis – так же subENDOtheloal, granular, но tram-track, GBM splitting
  • Alport – GBM splitting и глухота
  • Rapidly progressive glomerulonephritis – полулуния. Ассоциированы с васкулитами
  • Minimal change = минимальные изменения везде, кроме EM – уплощение foot processes
  • Diabetic glomerulopathy – Kimmelstiel-Wilson nodules.

Заметили, как много общего, и в то же время, как все эти заболевания различаются? 

 

Для себя лично я нашел лучший подход к запоминанию и пониманию этой темы.

  1. Прочесть все темы подряд
  2. Повторить заболевания группами, например, что дает subEPIthelial immune complex deposits, а что subENDOthelial? Где мы встречаем зернистость на иммунофлюоресцентной микроскопии? (постстрептококковый и диффузный пролиферативный). А что насчёт Glomerular Basement Membrane Splitting? (Альпорт и мембранопролиферативный) 
  3. Закрепить перечислением уникальных особенностей, которые помогут вам с легкостью дифференцировать одно заболевание от другого, увидев лишь одно знакомое слово в вопросе, уверенно пропуская весь остальной текст и экономя свое время (например, звездное небо на ИФ микроскопии при постстрептококковом гломерулонефрите).

 

Эта тема способна заставить вас рыдать не меньше, чем изучение анатомии височной кости. Да и без зубрёжки здесь не обойдётся. Поэтому лучше всего пройти эту тему несколько раз под разными углами. В начале это покажется сложным и запутанным, но затем вы приятно удивите себя, когда начнете отвечать на эти вопросы, будто «щелкая орешки».

 

Автор: преподаватель медицинской школы Synapse — Юрий Статный

Дата: 12.01.2021

 

USMLE Step 1