Как учить инфекционные болезни для USMLE Step 2 CK

Инфекционные болезни – HIGH YIELD раздел Internal Medicine на Step 2 CK! Как Вы наверняка уже знаете, два самых частых вопроса на экзамене, это «какой самый вероятный диагноз у пациента?» и «какой следующий шаг в менеджменте данного пациента?». 

 

Если Вы уже сдали Step 1, то у нас хорошие новости! Определить диагноз/возбудителя, скорее всего, не составит труда. Так как экзамен тестирует именно клинические, а не базовые знания, поэтому фокус делается в первую очередь на симптоматику (а не на характеристики патогена, прощай Step 1!) и эпидемиологические данные (важно знать, какой возбудитель чаще всего вызывает то или иное заболевание как в общей популяции, так и в отдельных группах пациентов. Это нам здорово поможет при подборе эмпирической антибиотикотерапии.

 

Что касается менеджмента, все чуточку сложнее:

 

Диагностика

Кроме общих принципов (например, радиологические исследования – никогда не являются самым точным методом исследования в инфекционных болезнях, они не позволяют выделить возбудителя), важно помнить и специфичные диагностические алгоритмы. Например:

  • При менингите, перед назначением антибиотиков, важно сделать посев СМЖ и крови (иначе, результаты могут исказиться). А вот если у пациента присутствуют и очаговые неврологические симптомы, судороги, нарушение сознания, либо иммунодефицит в анамнезе, перед проведением люмбальной пункции обязательно сперва сделать КТ головы, (исключаем объемные образования, которые могут привести к вклинению). 
  • А вот в некоторых случаях, лечить можно эмпирически, без проведения каких-либо тестов. Например, при неосложненном цистите, водянистой диарее, подозрении на кандидозный эзофагит у ВИЧ-инфицированных. 

Лечение

Здесь-то Ваши знания по фармакологии антибиотиков и пройдут проверку на прочность. Скорее всего, Вас не спросят о механизмах действия антибиотиков, а вот побочные эффекты и, главное, спектр действия знать обязательно! Зная последнее, подобрать эмпирическую терапию будет легче легкого. Важно помнить, что после получения результатов чувствительности к антибиотикам, препарат нужно менять на более узкий спектр. Самые HIGH YIELD моменты:

  • Препараты, покрывающие MRSA (Vancomycin, Linezolid, Daptomycin, Ceftaroline. Skin MRSA: TMP/SMX, Clindamycin, Doxycycline, Linezolid); чувствительные стафилококки (oxacillin, cefazolin и т.д.); p.aeruginosa и анаэробов. Убедитесь, что Вы знаете их ВСЕ перед тем, как идти на охоту за желаемым скором
  • Особые ситуации (лечение б-ни Лайма в большинстве случаев – doxycycline, при наличии противопоказаний к его применению, например, у беременных и детей – amoxicillin, при поражении ЦНС и сердца – ceftriaxone). 
  • Эмпирическая терапия менингита (у взрослых, детей/пожилых/пациентов с иммунодефицитом, новорожденных), инфекционного эндокардита, пневмонии (с/без показаний к госпитализации), остеомиелита и септического артрита – экстремально HIGH YIELD!
  • Не забудьте и о лечении вирусных инфекций. Довольно часто спрашивают про лечение гепатита С в зависимости от генотипа вируса (Ledipasvir – для генотипа I, легко запомнить, как «первая леди», а вот Velpatasvir - для всех генотипов, «well = хорошо для всех»).
  • ВИЧ. Самая объемная и тестируемая тема. Обращайте внимание на все: начиная с диагностического алгоритма, заканчивая ведением беременных с ВИЧ, post-exposure prophylaxis и вакцинацией этих пациентов (все, что касается превентивной медицины – по умолчанию HIGH YIELD для CK).

Конечно же, это лишь вершина айсберга. Для лучшего усвоения инфекционных болезней (да и других дисциплин), советуем при прохождении каждого заболевания, представить классического пациента, и каковы будут Ваши действия, начиная с момента первого контакта, а главное, чем они будут отличаться в тех или иных ситуациях? (например, stable/unstable patient). 

 

Этот простой, но довольно действенный метод поможет Вам не только ответить на большинство вопросов на Step 2 CK, но и общаться с инфекционными болезнями на «ТЫ» и в дальнейшем. Ну, и конечно же, практика, практика и еще раз практика! Закрепляйте знания банками вопросов, UWorld и Amboss в помощь, куда же без них?

 

Автор текста: преподаватель медицинчкой школы Synapse — Юрий Статный

 

USMLE Step 2 CK