Как учить неврологию для USMLE Step 2 CK

В отличие от Step 1, объем материала по неврологии для Step 2 CK в разы меньше. Если Вы уже сдали Step 1, то несомненно, переориентироваться будет гораздо легче. Очень важно обратить внимание наиболее часто тестируемые темы и делать упор особенно на те моменты, которые ранее, в рамках Step 1 не освещались настолько подробно. Важно помнить, что CK – экзамен клинический, поэтому акцент делаем именно на менеджмент пациента, от выявления и устранения факторов риска заболеваний до тактики лечения, в зависимости от ситуации, иными словами, оттачивая свое клиническое мышление. 

 

Хоть, с первого взгляда, может показаться, что материала не так много, нужно учитывать то, что на экзамене могут встретиться даже самые неожиданные ситуационные задачи, поэтому критически важно регулярно решать тесты (естественно, UWorld, как обычно, вне конкуренции). Дабы помочь Вам сразу же начать строить «правильную» логику для этого экзамена, предлагаем Вашему вниманию самые HIGH YIELDмоменты неврологии для Step 2 CK:

 

Инсульт

  • Кроме факторов риска (гипертензия – самый главный из них) и умения дифференцировать, в бассейне какой артерии произошла окклюзия, важно четко знать алгоритм действий. 
  • Первый шаг: КТ без контраста, затем выбор тактики лечения зависит от того, сколько времени прошло с дебюта заболевания. 
  • Если <3 часов, следующий шаг – тромболитики (обязательно знать противопоказания к ним, ведь это HIGHYIELD как для инсультов, так и для инфарктов), затем назначаем аспирин на следующие сутки. 
  • Если более 3-4,5 часов или имеются противопоказания к тромболитикам – аспирин дается сразу. 

TIA

Если Вам попадется вопрос по транзиторной ишемической атаке (TIA), скорее всего спросят какой следующий шаг (Duplex сонных артерий – самая частая локализация тромба). 

  • Далее необходимо принимать решение, если стеноз >70% (при наличии симптоматики) или >80% (при ее отсутствии), необходимо произвести эндартериэктомию. 
  • Так же важно помнить, что TIA является аналогом coronary artery disease, поэтому важно не только исключить диабет, гипертензию и др, но и назначить статины вдобавок к аспирину. 

Головная боль

Обратите внимание не только на лечение различных типов головной боли, но и на их профилактику (tension - cognitive behavioural therapy, TCAs; migraine – propronalol, topiramate, TCAs; cluster – verapamil, valproate). Так как экзамен клинический, всегда обращайте внимание на то, какие препараты пациент принимает. 

  • Если женщина, страдающая от мигрени с аурой, принимает оральные контрацептивы – отмените их! (абсолютное противопоказание).

Субарахноидальное кровотечение

  • Первый шаг: КТ, если – диагноз не подтвердился – делаем любмальную пункцию (ксантохромия, эритроциты). 
  • Назначаем нимодипин для профилактики вазоспазма.

Central cord s-me 

Пожилой пациент с изолированными параличом и нарушением чувствительности только в верхних конечностях (например, в результате аварии). 

 

Cauda Equina и Conus Medullaris – HIGH YIELD! 

Важно умение их дифференцировать. Отличительные черты: Cauda Equina – арефлексия и ассиметричная мышечная слабость, а вот при Conus Medullaris – гиперрефлексия и симметричная слабость.

 

Болезнь Паркинсона

Важно умение выбрать тактику лечения. Пациентам <65 лет – pramipexole, ropinerole (dopamine agonists), >65 – amantadine. 

  • Никогда не начинаем с Levodopa/carbidopa (самые эффективные препараты, оставляем на потом). Так же важно помнить о том, что ВСЕ противопаркинсонические препараты могут вызвать галлюцинации.

Shy-Drager s-me (Multiple system atrophy) – HIGH YIELD! 

Паркинсонизм + автономная дисфункция (ортостатизм).

 

Multiple Sclerosis 

Три основных момента: 

  • MRI – best initial and most accurate test; 
  • при обострении даем в/в стероиды в больших дозах; 
  • контролируем прогрессию: Glatiramer, Beta-interferon.

Guillain-Barre syndrome. 

Best initial test: CSF (повышен белок + парадоксальный нормоцитоз). ОБЯЗАТЕЛЬНО проводим PFT (в некоторых случаях, даже до CSF, так как у больных с GBS, дыхательная недостаточность за счет вовлечения дыхательной мускулатуры возникает даже на ранних этапах болезни. Лечим IVIG > plasmapheresis.

 

Myasthenia Gravis

  • Алгоритм: Ach-receptor Abs → CXR, CT (ищем тимому) → тимомэктомия.
  • Симптоматическое лечение: Neostigmine, pyridostigmine. 
  • Миастенический криз: plasmapheresis > IVIG (ищем причину криза, например, препараты, чаще всего - аминогликозиды).

Lewy body деменция

Важно помнить, что при этом типе деменции, повышена чувствительность к D2-антагонистам. Проявляется как усиление паркинсонизма, нарушение сознания, автономная дисфункция после приема галоперидола (поэтому, этот препарат стараются избегать при делирии).

 

Смерть мозга

Обязательно обратите внимание не только на клинические критерии и неврологический осмотр (например, отсутствие окуловестибулярного, кашлевого, зрачкового и других рефлексов), но и на обязательное проведение апноэ теста (преоксигенируем, отключаем от аппарата ИВЛ и наблюдаем 8-10 минут) перед отключением пациента от аппаратов жизнеобеспечения.

 

Автор текста: преподаватель медицинчкой школы Synapse — Юрий Статный

 

USMLE Step 2 CK