Первичные иммунодефициты для USMLE

Мальчик, 2 года, на протяжении последнего года бактериальные пневмонии + инфекции ЖКТ(гиардиаз) = Болезнь Брутона.

  • Наследование: х-сцепленное рецессивное (поэтому пациент мальчик)
  • Мутация BTK тирозин киназы > нет дифференциации Б-лимфоцитов > нет плазматических клеток > нет иммуноглобулинов > бактериальные(!) инфекции.
  • Дебют постоянных бактериальных инфекций начинается с 6-12 месяцев, до этого возраста защищает пассивный иммунитет (IgG трансплацентарно от матери).

Ассоциации

— гипоплазия миндалин, гипоплазия селезенки;

— низкий уровень всех иммуноглобулинов;

— отсутствие лимфаденопатии;

— отсутствие б-клеток на периферических мазках;

  • Лечение: IgG внутривенно.

Девушка 25 лет с рецидивирующими синопульмональными инфекциями на протяжении последних 2-3х лет = общий вариабельный иммунодефицит.

 

Причина: дефект дифференциации б-клеток > низкий уровень всех иммуноглобулинов.

  • Чаще всего дебютирует в 10-30 лет

Ассоциации: 

— отсутствие реакции на вакцинацию( (повторные множественные случаи пневмококковых пневмоний после пневмококковой вакцины);

— алопеция, витилиго;

— аутоиммунные заболевания(узелковый периартериит, витилиго);

— лимфопролиферативные заболевания(наиболее частая причина смерти пациентов);

 

Пациент с анафилактической реакцией после гемотрансфузии = селективный IgA иммунодефицит

Ассоциации

— пищевые аллергии;

— рецидивирующие ЖКТ и синопульмональные инфекции;

 

Мальчик/девочка 7 лет с рецидивирующими бактериальными и вирусными инфекциями на протяжении года, начал ходить в 2 года, при ходьбе постоянно падает, в 3-4 года появились телеангиэктазии = атаксия-телеангиэктазия

 

Здесь ключевым является паттерн: начал ходить позже нормы + эпизоды атаксии, спустя 1-2 года появляются телеангиэктазии, а еще спустя 1-2 года присоединяются признаки б и т-клеточного иммунодефицита в виде рецидивирующих бактериальных и вирусных инфекций. 

 

Ассоциации:

— негативный ромберг-тест (у пациентов дефект в мозжечке, а не dorsal column) - нужно для дифференциальной диагностики атаксии Фридрейха (там дефект в dorsal column> положительный ромберг-тест);

— рецидивирующие синопульмональные инфекции;

— низкий(!) уровень лейкоцитов, низкий уровень IgА, дифференциальная диагностика с селективным IgA дефицитом: нормальный (!) уровень лейкоцитов, низкий уровень IgA = IgA дефицит)

  • лечение: IgG внутривенно

Мальчик 10 месяцев, с 3 месяцев рецидивирующие вирусные и грибковые(p. jiroveci-пневмония), с 7 месяцев рецидивирующие бактериальные инфекции = тяжелый комбинированный иммунодефицит.

  • Причина: дефицит аденозиндеаминазы (аутосомно-рецессивный) или дефект рецептора интерлейкина-2 (х-сцепленный рецессивный);

Ассоциации:

— отсутствие тимуса ( Аbsent thymic shadow on xray - нужна диф диагностка с синдромом ДиДжорджа);

— гипоплазия паракортекса (при биопсии лимфоузлов, в норме в паракортексе находятся т-лимфоциты > их нет > гипоплазия);

— инфекции начинаются на 2-3 месяце жизни;

— бактериальные инфекции = нет гуморального иммунитета;

— вирусные, грибковые инфекции = нет клеточного иммунитета;

— живые вакцины (MMR, rotavirus, varicella) противопоказаны.

  • Лечение: трансплантация костного мозга, 

Мальчик 6 месяцев с рецидивирующими инфекциями + тромбоцитопения + экзема + повышен IgE = болезнь Вискотта-Олдрича 

  • Механизм наследования: х-сцепленный рецессивный, мутация в WASP гене.
  • Лечение: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
  • Поддерживающая терапия с профилактическим использованием иммуноглобулина, антибиотиков и ацикловира, при симптоматической тромбоцитопении применяют переливание тромбоцитарной массы и, в редких случаях, спленэктомию.

Мальчик 3 года с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи и слизистых, без гноя (!), замедленным заживлением ран, в анамнезе отделение пупочного канатика через 3-4 (!) недели после рождения = дефицит адгезии лейкоцитов

  • Из-за дефекта СD-18(LFA-integrin) нейтрофилы и макрофаги не могут покинуть кровоток и проникнуть в ткани > инфекции без гноя (гной - это мертвые нейтрофилы, они сражаются за тебя, помни их имена), замедленное заживление ран, замедленное отделение пупочного канатика (нейтрофилы и макрофаги участвуют в процессе очищения раны и подготовки к заживлению).

Мальчик/девочка с рецидивирующими инфекциями + альбинизм = болезнь Чедиака-Хигаси

  • Дефект в lysosomal trafficking regulator gene > дисфункция микротрубочек приводит к невозможности слияния фаголизосомы > нет дегрануляции гранул нейтрофилов > большие гранулы в нейтрофилах.

Мальчик/девочка 2 года с рецидивирующими инфекциями. В 1 год была выполнена пластическая операция по поводу расщепления губы. При физикальном обследовании: карпопедальный спазм, при аускультации сердца: голосистолический шум по левой границе грудины в нижней части, на ЭКГ: qt-интервал 0.56с. = Синдром ДиДжорджи

  • 22q11 microdeletion > неспособность сформировать 3 и 4 глоточные карманы > отсутствие тимуса и паращитовидных желез > иммунодефицит + гипокальциемия (карпопедальный спазм, увеличенный qt-интервал).
  • Также ассоциирован с врожденными дефектами сердца (тетрада Фалло, общий артериальный ствол, транспозиция магистральных сосудов) и дефектами: расщепление губы и расщепление нёба.

 

Автор: преподаватель медицинской школы Synapse Кушнир Евгений. 

Дата: 11.12.2020

 

USMLE Step 1