<p>Блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, блокада ножек пучка Гиса, БЛНПГ, БПНПГ, пучковые блокады, блокада пучка Гиса, нарушения внутрижелудочковой проводимости, intraventricular block, left bundle branch block, right bundle branch block, LBBB, RBBB</p> <p> </p>
<p>Внутрижелудочковая блокада – состояние, характеризующееся нарушением проведения электрического импульса по пучку Гиса или его разветвлениям. Причиной нарушения внутрижелудочковой проводимости может быть органическое повреждение проводящей системы сердца (например, ишемического генеза) или же воздействие функциональных факторов, одним из которых является изменение частоты сердечных сокращений, что приводит к развитию частотно-зависимой внутрижелудочковой блокады.</p> <p>Нередко пациенты с внутрижелудочковыми блокадами остаются бессимптомными. В то же время, появление жалоб на пресинкопальные и синкопальные состояния может свидетельствовать о развитии полной <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/158">атриовентрикулярной блокады</a>, что ассоциировано с более плохим прогнозом у этих больных.</p> <p> </p>
<ol> <li>Органические заболевания сердца</li> </ol> <ul> <li>Ишемия миокарда <ul> <li>Острая (например, <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/34">инфаркт миокарда</a>)</li> <li>Хроническая (например, <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/55">ишемическая болезнь сердца</a>)</li> </ul> </li> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/85">Миокардит</a></li> <li>Кардиомиопатия</li> <li>Клапанные пороки сердца (например, приобретенный <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/82">митральный стеноз</a>)</li> <li>Врожденные пороки сердца <ul> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/588">Легочный стеноз</a></li> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/32/674">Дефект межпредсердной перегородки</a></li> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/32/668">Дефект межжелудочковой перегородки</a></li> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/32/460">Тетрада Фалло</a></li> </ul> </li> <li>Идиопатическая дегенерация проводящей системы сердца <ul> <li>Болезнь <a href="https://www.synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/895">Ленегра</a></li> <li>Болезнь <a href="https://www.synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/896">Лева</a></li> </ul> </li> </ul> <ol start="2"> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/80">Легочная гипертензия</a></li> </ol> <ul> <li>Легочная гипертензия вследствие заболеваний легких и/или гипоксемии (например, при <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/17/101">ХОБЛ</a>)</li> </ul> <ol start="3"> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/86">Тромбоэмболия легочной артерии</a> (ТЭЛА)</li> <li>Инвазивные диагностические или лечебные мероприятия</li> </ol> <ul> <li>Катетеризация правых отделов сердца</li> <li>Септальная аблация этанолом (при лечении <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/277">гипертрофической кардиомиопатии</a>)</li> </ul> <ol start="5"> <li>Гиперкалиемия</li> <li>Болезнь <a href="https://www.synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/897">Шагаса</a></li> <li>Изменение частоты сердечных сокращений</li> </ol> <ul> <li>Тахикардия/брадикардия → частотно-зависимая блокада правой ножки пучка Гиса.</li> </ul> <ol start="8"> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/675">Синдром Бругада</a></li> </ol> <ul> <li>При синдроме Бругада встречаются паттерны полной или неполной блокады ножки пучка Гиса («псевдоблокада» правой ножки пучка Гиса).</li> </ul>
<ol> <li>Органические заболевания сердца</li> </ol> <ul> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/73">Артериальная гипертензия</a></li> <li>Ишемия миокарда <ul> <li>Острая</li> <li>Хроническая</li> </ul> </li> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/85">Миокардит</a></li> <li>Кардиомиопатия (например, <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/491">рестриктивная</a> или <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/477">дилатационная кардиомиопатия</a>)</li> <li>Клапанные пороки сердца</li> <li>Идиопатическая дегенерация проводящей системы сердца</li> </ul> <ol start="2"> <li>Инвазивные диагностические или лечебные мероприятия</li> </ol> <ul> <li>Транскатетерная имплантация аортального клапана</li> <li>Септальная аблация этанолом</li> </ul> <ol start="3"> <li>Интоксикация дигоксином</li> <li>Гиперкалиемия</li> <li>Болезнь Шагаса</li> <li>Изменение частоты сердечных сокращений</li> </ol> <ul> <li>Тахикардия/брадикардия → частотно-зависимая блокада левой ножки пучка Гиса.</li> </ul>
<p>Органическое поражение кардиомиоцитов пучка Гиса или его разветвлений (например, при перегрузке давлением левого или правого желудочка)/функциональное нарушение внутрижелудочковой проводимости (например, частотно-зависимое) → нарушение проведения импульса по левой или правой ножке пучка Гиса → блокада левой или правой ножки пучка Гиса.</p>
<ul> <li>Электрические импульсы от атриовентрикулярного узла проводятся к пучку Гиса → по правой ножке пучка Гиса → деполяризация кардиомиоцитов правого желудочка → отсроченная деполяризация кардиомиоцитов левого желудочка → <ul> <li>Расширение комплекса QRS на ЭКГ.</li> <li>Механическая диссинхрония (асинхронное сокращение миокарда левого и правого желудочков) → снижение насосной функции сердца.</li> </ul> </li> </ul>
<ul> <li>Электрические импульсы от атриовентрикулярного узла проводятся к пучку Гиса → по левой ножке пучка Гиса → деполяризация кардиомиоцитов левого желудочка → отсроченная деполяризация кардиомиоцитов правого желудочка → расширение комплекса QRS на ЭКГ.</li> </ul>
<ul> <li>Тахикардия → импульс проводится на кардиомиоциты в период физиологической рефрактерности → проведение только по одному из пучков Гиса или диффузное замедление проведения импульса по всей системе Гиса-Пуркинье (феномен Ашмана).</li> <li>Чаще всего нарушение внутрижелудочковой проводимости (аберрация) происходит, когда удлиненный R-R интервал сменяется коротким: <ul> <li>Брадикардия (длинный R-R интервал) → увеличение длительности рефрактерного периода → суправентрикулярная экстрасистола (короткий R-R интервал) → импульс проводится на кардиомиоциты в период физиологической рефрактерности → нарушение внутрижелудочковой проводимости.</li> </ul> </li> <li>Блокада проведения импульса чаще всего возникает в правой ножке пучка Гиса, которая при одинаковой частоте сердечных сокращений имеет более длительный рефрактерный период, чем левая.</li> </ul>
<ul> <li>Существует 3 теории нарушения внутрижелудочковой проводимости при брадикардии.</li> <li>Брадикардия → длительная пауза → активация эктопического водителя ритма в пучке Гиса → паттерн блокады одной из ножек пучка Гиса.</li> <li>Чрезмерная активация блуждающего нерва → стимуляция M-холинорецепторов → угнетение проводящей системы сердца → брадикардия + нарушение внутрижелудочковой проводимости.</li> <li>Заболевание системы Гиса-Пуркинье → в клетках волокон Пуркинье наблюдается повышенная скорость медленной диастолической деполяризации (фазы 4 потенциала действия). <ul> <li>Брадикардия → длительная пауза → увеличение времени для входящего тока натрия в фазу медленной диастолической деполяризации → менее отрицательный мембранный потенциал → инактивация натриевых каналов → нарушение внутрижелудочковой проводимости.</li> </ul> </li> </ul>