Тромбоэмболия легочной артерии
Подназвания
<p>ТЭЛА, легочная эмболия, pulmonary embolism, PE</p> <p> </p>
Определение
<p>Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия артериального русла легких тромбом, первоначально сформировавшемся в венах большого круга кровообращения или в правых камерах сердца и впоследствии мигрировавшего с током крови в легочные сосуды. Нередко данное состояние рассматривается в рамках понятия венозных тромбоэмболических осложнений, которое также включает в себя тромбоз глубоких вен. Объединение данных нозологий объясняется сходными факторами риска и общностью подходов к патогенетической терапии, направленной на уменьшение тромбообразования.</p> <p>Выраженность клинических проявлений при ТЭЛА зависит от калибра сосуда, обтурированного тромбом, а также предшествующего состояния сердечно-сосудистой системы и наличия сопутствующей патологии. Наиболее характерными симптомами являются <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/17/386">одышка</a>, <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/438">боль в грудной клетке</a>, обморок или предобморочное состояние и кровохарканье.</p> <p> </p>
Этиология
<ol> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/15/166">Тромбоз глубоких вен нижних конечностей</a><a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/238"> </a></li> <li>Тромбоз иной локализации</li> </ol> <ul> <li>Тромбоз вен малого таза</li> <li>Тромбоз вен верхних конечностей</li> <li>Тромбоз подкожных вен</li> <li>Тромбоз правых камер сердца</li> </ul> <ol start="3"> <li>Жировая эмболия</li> <li>Воздушная эмболия</li> <li>Эмболия амниотической жидкостью</li> <li>Септическая эмболия</li> <li>Эмболия тканью опухоли</li> <li>Эмболия инородными <a href="https://www.synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/239">телами</a></li> </ol>
Патогенез
Патогенез тромбоэмболии
<p>Тромбообразование (триада Вирхова: состояние гиперкоагуляции + повреждение эндотелия + венозный застой) → <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/15/166">тромбоз глубоких вен нижних конечностей</a> или вен другой локализации → образование тромбоэмбола → попадание тромбоэмбола в нижнюю полую вену → в правые отделы сердца → в легочную артерию или ее ветви → частичная или полная закупорка легочной артерии или ее ветвей.</p>
Патофизиологические процессы в легких
<ul> <li>Гипоперфузия → формирование неперфузируемого, но вентилируемого участка легочной ткани (физиологическое мертвое пространство) → ↓ PaO<sub>2</sub> (артериальная гипоксемия).</li> <li>Активация дыхательного центра → гипервентиляция и тахипноэ → ↑ pH крови (<a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/21/673">респираторный алкалоз</a>) + ↓ PaCO<sub>2</sub> (артериальная гипокапния).</li> <li>Ишемическое/воспалительное повреждение альвеолоцитов II порядка → нарушение образование сурфактанта → ателектаз → ↓ PaO<sub>2</sub>.</li> <li>Активированные тромбоциты в составе тромбоэмбола → выделение серотонина → бронхоспазм → усиление альвеолярной гиповентиляции → ↓↓ PaO<sub>2</sub> (нарастание артериальной гипоксемии).</li> </ul>
Перегрузка правого желудочка
<ul> <li>Механическая обструкция легочных артерий или их ветвей тромбоэмболом → перегрузка правого желудочка давлением → увеличение постнагрузки на правый желудочек.</li> <li>Активированные тромбоциты в составе тромбоэмбола → выделение тромбоксана А2, серотонина, аденозина, простагландинов → легочная вазоконстрикция → перегрузка правого желудочка давлением → увеличение постнагрузки на правый желудочек.</li> </ul>
Системная гемодинамика
<ul> <li>Увеличение постнагрузки на правый желудочек → увеличение ударного объема (по механизму Франка-Старлинга) → улучшение легочного кровотока сквозь частично перекрытые легочные сосуды → временная стабилизация системного артериального давления.</li> <li>Неадаптированный к нагрузке и имеющий тонкую стенку правый желудочек не может поддерживать давление в легочной артерии на необходимом уровне (> 40 мм рт. ст.) → снижение ударного объема правого желудочка → снижение преднагрузки на левый желудочек → системная гипотензия.</li> <li>Перегрузка правого желудочка давлением → дилатация → выпячивание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка → диастолическая дисфункция левого желудочка → снижение сердечного выброса → системная гипотензия.</li> </ul> <p> </p>