<p>Идиопатический фиброзирующий альвеолит, криптогенный фиброзирующий альвеолит, ИЛФ, idiopathic pulmonary fibrosis, IPF, cryptogenic fibrosing alveolitis, idiopathic interstitial pneumonia</p> <p> </p>
<p>Идиопатический лёгочный фиброз – это хроническое, прогрессирующее, фиброзирующее интерстициальное заболевание лёгких неясной этиологии, характеризующееся типичным морфологическим и радиологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП). ИЛФ классифицируется как одна из идиопатических интерстициальных пневмоний и преимущественно развивается у мужчин в возрасте старше 60 лет, особенно у курильщиков или лиц с длительным анамнезом воздействия вредных факторов окружающей среды. Заболевание ограничено лёгочной паренхимой и исключает известные причины интерстициальных поражений лёгких, включая аутоиммунные заболевания, воздействие лекарственных препаратов, профессиональные вредности и гиперчувствительный пневмонит.</p> <p>В патогенезе ИЛФ ключевую роль играет повторяющееся микроповреждение альвеолярного эпителия, в особенности альвеолоцитов II типа, с нарушением репаративных процессов, активацией фибробластов, формированием миофибробластических фокусов и избыточным синтезом компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Это приводит к архитектурной перестройке лёгочной паренхимы, формированию участков "сотового лёгкого" и нарушению газообмена. Наиболее чувствительным функциональным маркером является снижение диффузионной способности лёгких по оксиду углерода (DLCO), а наиболее специфичным радиологическим критерием – наличие ретикулярных изменений, субплевральных кист и тракционных бронхоэктазов в базальных отделах лёгких по данным высокоразрешающей компьютерной томографии.</p> <p>Диагноз идиопатического лёгочного фиброза (ИЛФ) устанавливается методом исключения других известных причин интерстициального заболевания лёгких и подтверждается на основании мультидисциплинарного консилиума, включающего пульмонолога, радиолога и патоморфолога. Ключевыми критериями являются клиническая картина, паттерн обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) при высокоразрешающей компьютерной томографии (ВРКТ) грудной клетки и, при необходимости, гистологические данные, полученные посредством хирургической или криобиопсии. При наличии типичного паттерна ОИП в соответствующем клиническом контексте возможно установление диагноза без проведения инвазивной биопсии, поскольку диагностическая специфичность такого паттерна составляет 94–100%.</p> <p>Течение заболевания прогрессирующее, характеризующееся постепенным снижением лёгочной функции и толерантности к физической нагрузке, рефрактерным сухим кашлем, одышкой, а в развёрнутой стадии – гипоксемией, развитием лёгочной гипертензии и дыхательной недостаточности. У части пациентов возможны внезапные эпизоды обострения, ассоциированные с высокой летальностью. Основной причиной смерти при ИЛФ является прогрессирующая дыхательная недостаточность, однако нередко встречаются сопутствующие фатальные осложнения, такие как тромбоэмболия лёгочной артерии, ишемическая болезнь сердца и бронхогенный рак.</p> <p>Терапия ИЛФ основывается на применении антифибротических препаратов, замедляющих прогрессирование заболевания и снижающих скорость снижения форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ). К таким препаратам относятся пирфенидон и нинтеданиб. Дополнительно применяются симптоматическая терапия, длительная кислородотерапия, лёгочная реабилитация, а также вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. На терминальной стадии заболевания при наличии соответствующих показаний может рассматриваться возможность трансплантации лёгких. Прогноз остаётся неблагоприятным: медиана выживаемости составляет около 2–5 лет с момента установления диагноза.</p> <p><img alt="" src="/api/media/ckeditor_uploads/2024/07/03/3.png" style="height:537px; width:750px" /></p>
<ol> <li><strong>Курение табака</strong></li> </ol> <ul> <li>Курение является одним из наиболее значимых и изученных факторов риска развития ИЛФ.</li> <li>Метаанализы и проспективные когортные исследования показывают, что у курящих лиц риск ИЛФ значительно выше, чем у некурящих.</li> <li>Особо высокий риск выявляется у пациентов со стажем курения ≥ 20 пачек-лет.</li> <li>Предполагается, что табачный дым способствует хроническому повреждению альвеолярного эпителия, нарушению репаративных процессов и активации фибробластов, что ведёт к развитию фиброзирования.</li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Внешнесредовые ингаляционные экспозиции</strong></li> </ol> <ul> <li>Воздействие неорганических и органических пылей ассоциировано с повышенным риском ИЛФ.</li> <li>Наибольшая ассоциация установлена при контакте с: <ul> <li>Металлической пылью</li> <li>Древесной пылью </li> <li>Каменной пылью </li> <li>Органической пылью (растительного и животного происхождения) в условиях сельского хозяйства и быта</li> </ul> </li> <li>Указанные воздействия могут инициировать хроническое воспаление альвеолярной стенки, способствовать ремоделированию и фиброзу лёгочной ткани.</li> </ul> <ol start="3"> <li><strong>Гастроэзофагеальный рефлюкс </strong></li> </ol> <ul> <li>ГЭР и микрогастроаспирация рассматриваются как потенциальные механизмы повреждения альвеолярного эпителия.</li> <li>Несмотря на отсутствие окончательного доказательства причинно-следственной связи между ГЭР и ИЛФ, наблюдательные исследования указывают на ассоциацию между наличием рефлюкса и более быстрым снижением лёгочной функции и выживаемости.</li> <li>Применение ингибиторов протонной помпы и, в отдельных случаях, антирефлюксная хирургия (например, фундопликация) могут положительно влиять на течение заболевания.</li> </ul> <ol start="4"> <li><strong>Метаболические и эндокринные расстройства</strong></li> </ol> <ul> <li>Сахарный диабет 2 типа и гипотиреоз чаще выявляются у пациентов с ИЛФ по сравнению с общей популяцией.</li> <li>Эти состояния могут быть связаны с хроническим системным воспалением и нарушением регенерации эпителия.</li> <li>Хотя причинная связь не установлена, указанные расстройства рассматриваются как модифицирующие факторы риска, ассоциированные с худшим прогнозом.</li> </ul> <ol start="5"> <li><strong>Генетические предрасположенности</strong> <ul> <li>Генетические мутации играют ключевую роль в патогенезе семейного и части спорадических случаев ИЛФ.</li> <li>Примерно у 5-10% пациентов с ИЛФ отмечается семейный анамнез заболевания.</li> </ul> </li> </ol> <ul> <li>Полиморфизмы гена MUC5B <ul> <li>Мутация промотора гена MUC5B ассоциируется с повышенным риском развития ИЛФ как у больных с семейной формой, так и при спорадическом течении заболевания.</li> <li>Частота встречаемости данной мутации составляет до 34% у пациентов с семейным лёгочным фиброзом и до 38% у больных спорадическим ИЛФ.</li> <li>MUC5B кодирует муцин-5B – компонент слизи, вырабатываемой дыхательным эпителием, гиперэкспрессия которого нарушает клиренс дыхательных путей.</li> </ul> </li> <li>Мутации генов теломеразы <ul> <li>Гены TERT, TERC, DKC1, TINF2, RTEL1, PARN регулируют активность теломеразы и поддержание длины теломер.</li> <li>Их мутации выявляются в 15-25% случаев ИЛФ и в 30-40% случаев семейного фиброза лёгких.</li> <li>Укорочение теломер связано с преждевременным старением клеток альвеолярного эпителия, нарушением регенерации и усилением фиброзирования.</li> </ul> </li> <li>Мутации генов сурфактантных белков <ul> <li>Мутации генов SFTPC (кодирующего сурфактантный белок C) и SFTPA2 (сурфактантный белок A2) регистрируются преимущественно при семейных формах ИЛФ (около 3%).</li> <li>Эти мутации нарушают синтез и метаболизм сурфактанта, что приводит к цитотоксичности и альвеолярному повреждению.</li> </ul> </li> </ul>
<ol> <li><strong>Микроповреждение альвеолярного эпителия</strong></li> </ol> <ul> <li>Ключевым пусковым механизмом служит микроповреждение альвеолоцитов II типа — клеток, обеспечивающих регенерацию альвеолярного эпителия и синтезирующих сурфактант.</li> <li>Повреждение может быть вызвано воздействием факторов окружающей среды (например, табачный дым, пылевые частицы, микрогастроаспирация), а также генетически детерминированной дисфункцией.</li> <li>В ответ на повреждение утрачивается способность к эффективной регенерации и запускается патологическая репарация.</li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Нарушение механизмов регенерации</strong></li> </ol> <ul> <li>В норме альвеолоциты II типа пролиферируют и дифференцируются в альвеолоциты I типа, восстанавливая барьерную функцию альвеолярной стенки.</li> <li>При ИЛФ этот процесс нарушается: дифференцировка блокируется, усиливается клеточный стресс и развивается патологическая реэпителизация, с формированием незрелых и диспластических клеточных структур.</li> </ul> <ol start="3"> <li><strong>Активация профибротических медиаторов</strong></li> </ol> <ul> <li>Повреждённые эпителиальные клетки начинают активно продуцировать ряд цитокинов и факторов роста, способствующих активации фибробластов и миофибробластов. <ul> <li>TGF-β (трансформирующий фактор роста бета) – главный медиатор фиброгенеза, индуцирующий дифференцировку фибробластов в миофибробласты, синтез коллагена и подавление апоптоза.</li> <li>PDGF (фактор роста тромбоцитов) – стимулирует хемотаксис и пролиферацию фибробластов.</li> <li>CTGF (соединительнотканный фактор роста) – усиливает синтез компонентов внеклеточного матрикса.</li> <li>FGF, VEGF, IL-13, IL-4 – играют вспомогательную роль в ремоделировании ткани и ангиогенезе.</li> </ul> </li> </ul> <ol start="4"> <li><strong>Пролиферация фибробластов и формирование миофибробластических фокусов</strong></li> </ol> <ul> <li>Под действием указанных медиаторов происходит миграция и пролиферация фибробластов, в том числе из мезенхимальных стволовых клеток и эпителиальных источников (через механизм эпителио-мезенхимального перехода, epithelial-mesenchymal transition, EMT). <ul> <li>Эти клетки дифференцируются в миофибробласты, обладающие высокой синтетической активностью и способные к секреции компонентов экстрацеллюлярного матрикса (коллаген I, III, фибронектин).</li> </ul> </li> <li>Наиболее патогномоничным морфологическим признаком ИЛФ является "фибробластический фокус" – локальное скопление активных миофибробластов в интерстициальной ткани.</li> </ul> <ol start="5"> <li><strong>Избыточный синтез и ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса</strong></li> </ol> <ul> <li>Миофибробласты синтезируют и секретируют избыточное количество компонентов внеклеточного матрикса (коллагенов, протеогликанов, гликопротеинов), нарушая архитектуру альвеолярной стенки и формируя плотные фиброзные участки.</li> <li>Одновременно происходит деградация нормальной паренхимы и капиллярной сети, что нарушает газообмен.</li> </ul> <ol start="6"> <li><strong>Замещение нормальной паренхимы фиброзной тканью</strong></li> </ol> <ul> <li>Вследствие неадекватного ремоделирования лёгочной ткани и фиброза альвеолярные пространства деформируются и утрачивают способность к адекватному газообмену.</li> <li>Формируются типичные КТ-признаки ИЛФ – участки "сотового лёгкого", ретикулярные изменения и тракционные бронхоэктазы, преимущественно в субплевральных и базальных отделах лёгких.</li> </ul>