Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Подназвания
<p>Рефлюкс-эзофагит, желудочно-пищеводный рефлюкс, ГЭРБ, gastroesophageal reflux disease, GERD</p> <p> </p>
Определение
<p>Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное забросом желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, что приводит к появлению характерных симптомов и/или развитию морфологических изменений слизистой оболочки пищевода. Основу патогенеза ГЭРБ составляет нарушение антирефлюксного барьера, включающего нижний пищеводный сфинктер, его взаимодействие с диафрагмой и углом Гиса, а также нарушение клиренса пищевода, моторики желудка и снижение устойчивости слизистой к агрессивному действию компонентов рефлюктата – соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов.</p> <p>Заболевание может манифестировать как типичными пищеводными симптомами (изжога, регургитация, дисфагия), так и внепищеводными проявлениями, включая хронический кашель, осиплость голоса, бронхоспазм, боль в грудной клетке некардиального характера и эрозии эмали зубов. При этом внепищеводные проявления нередко могут быть единственным симптомом, особенно у пациентов с так называемой «немой» формой ГЭРБ, у которых отсутствует выраженная изжога.</p> <p>Клиническая и морфологическая гетерогенность ГЭРБ определяет её деление на эрозивную форму (с эндоскопически верифицированным эзофагитом) и неэрозивную рефлюксную болезнь, при которой изменения слизистой пищевода отсутствуют. Несмотря на отсутствие повреждений слизистой оболочки при НЭРБ, данная форма заболевания сопровождается выраженными симптомами, снижением качества жизни и требует активного лечения.</p> <p>ГЭРБ может приводить к развитию тяжёлых осложнений, включая эрозивно-язвенные поражения пищевода, стриктуры, кровотечения и пищевод Барретта – метапластическое изменение эпителия пищевода, рассматриваемое как пренеопластическое состояние с риском развития аденокарциномы. Частота и длительность рефлюксов, их кислотность, а также индивидуальная чувствительность слизистой пищевода определяют тяжесть течения заболевания и вероятность развития осложнений.</p> <p>Диагностика ГЭРБ основывается на клинической оценке симптомов, пробной терапии ингибиторами протонной помпы, а также инструментальных методах – эзофагогастродуоденоскопии, пищеводной pH-метрии, рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения. В сложных случаях или при рефрактерном течении требуется мультидисциплинарный подход.</p> <p>Лечение ГЭРБ направлено на устранение симптомов, заживление слизистой пищевода, предотвращение рецидивов и осложнений. Оно включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию (в первую очередь ИПП), а также при показаниях – хирургическое вмешательство. У пациентов с лёгким течением возможно применение антацидов, альгинатов, H2-блокаторов и прокинетиков, в том числе в режиме «по требованию». При тяжёлых формах и наличии осложнений необходима длительная антисекреторная терапия, часто с последующей поддерживающей схемой. Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятен при условии адекватного лечения и контроля за течением болезни.</p> <p> </p>
Этиология
<ol> <li><strong>Транзиторная (временная) релаксация нижнего пищеводного сфинктера</strong></li> </ol> <ul> <li>Основным механизмом развития ГЭРБ считается транзиторная (временная) релаксация нижнего пищеводного сфинктера, которая представляет собой кратковременное снижение тонуса сфинктера, не связанное с актом глотания. <ul> <li>Этот физиологический процесс необходим для выведения скопившихся в желудке газов и контролируется блуждающим нервом (nervus vagus).</li> <li>У здоровых лиц транзиторная (временная) релаксация нижнего пищеводного сфинктера происходит редко, однако у пациентов с ГЭРБ частота, длительность и объём гастроэзофагеального рефлюкса значительно возрастают.</li> </ul> </li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Дополнительные факторы, способствующие развитию ГЭРБ</strong></li> </ol> <ul> <li>Анатомические и функциональные нарушения <ul> <li>Снижение базального давления нижнего пищеводного сфинктера <ul> <li>Приводит к нарушению антирефлюксного барьера.</li> </ul> </li> <li>Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы <ul> <li><a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/9724">Наиболее часто встречающееся анатомическое нарушение.</a></li> <li>Нарушает клапанный механизм на уровне гастроэзофагеального перехода.</li> </ul> </li> <li>Изменение угла Гиса (> 60°) <ul> <li>Возникает, например, после резекции желудка или при ожирении.</li> </ul> </li> <li>Замедленное опорожнение желудка <ul> <li>Это ведёт к повышению внутрижелудочного давления.</li> </ul> </li> <li>Нарушение перистальтики пищевода (например, при системной склеродермии) <ul> <li>Снижает эффективность клиренса и нейтрализацию рефлюктата.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Экзогенные и поведенческие факторы <ul> <li>Курение <ul> <li>Снижает давление нижнего пищеводного сфинктера.</li> <li>Подавляет секрецию слюны.</li> <li>Снижает продукцию бикарбонатов.</li> </ul> </li> <li>Употребление алкоголя и кофеина <ul> <li>Способствует релаксации нижнего пищеводного сфинктера и увеличению секреции кислоты.</li> </ul> </li> <li>Переедание и приём пищи непосредственно перед сном <ul> <li>Это способствует забросу содержимого желудка.</li> </ul> </li> <li>Ожирение<a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/9725"> </a> <ul> <li>Увеличивает внутрибрюшное давление и способствует формированию грыжи.</li> </ul> </li> <li>Беременность <ul> <li>Повышенные уровни прогестерона и эстрогена приводят к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а увеличенная матка повышает внутрибрюшное давление.</li> </ul> </li> <li>Эмоциональный стресс <ul> <li>Может влиять на моторику пищеварительного тракта через вегетативную нервную систему.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Медикаментозные препараты <ul> <li><a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/9726">Антагонисты кальция</a></li> <li>Бензодиазепины</li> <li>Антихолинергические препараты</li> <li>Нитраты</li> <li>Прогестеронсодержащие препараты</li> <li><a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/9727">Нестероидные противовоспалительные препараты</a></li> </ul> </li> </ul> <ol start="3"> <li><strong>Факторы риска прогрессирования ГЭРБ и развития осложнений</strong> <ul> <li>Развитие пищевода Барретта (кишечной метаплазии в дистальном отделе пищевода) связано с длительным воздействием кислого и/или щелочного рефлюктата.</li> </ul> </li> </ol> <ul> <li><a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/9728">Длительное течение ГЭРБ</a></li> <li>Мужской пол</li> <li>Возраст старше 50 лет</li> <li>Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы</li> <li>Абдоминальное ожирение</li> <li>Ночные эпизоды рефлюкса</li> <li>Курение</li> <li>Наличие пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода у родственников первой линии</li> </ul>
Патогенез
<ol> <li><strong>Поэтапный механизм развития ГЭРБ</strong></li> </ol> <ul> <li>Активация блуждающего нерва (nervus vagus) <ul> <li>В норме транзиторная (временная) релаксация нижнего пищеводного сфинктера инициируется через центральные механизмы с участием блуждающего нерва.</li> <li>Эта рефлекторная реакция направлена на выведение избыточного воздуха из желудка (физиологическая отрыжка).</li> </ul> </li> <li>Повышение внутрибрюшного давления <ul> <li>Повышенное внутрибрюшное давление, возникающее при кашле, наклоне туловища вперёд, подъёме тяжестей, ожирении или беременности, увеличивает вероятность рефлюкса, особенно при снижении давления в области нижнего пищеводного сфинктера.</li> </ul> </li> <li>Транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера <ul> <li>Является основным механизмом развития ГЭРБ у большинства пациентов.</li> <li>Эта релаксация длится более 10 секунд и не сопровождается актом глотания.</li> <li>При частом повторении она становится патологической и способствует проникновению желудочного содержимого в пищевод.</li> </ul> </li> <li>Гастроэзофагеальный рефлюкс <ul> <li>Через открытый нижний пищеводный сфинктер происходит ретроградное движение содержимого желудка (соляной кислоты, пепсина, желчных кислот, а иногда и панкреатических ферментов) в просвет пищевода.</li> <li>Часто рефлюктат содержит и воздух, что клинически проявляется отрыжкой.</li> </ul> </li> <li>Повреждение слизистой оболочки пищевода <ul> <li>Контакт слизистой оболочки пищевода с агрессивными компонентами желудочного сока приводит к развитию воспаления (рефлюкс-эзофагита), повышению проницаемости эпителия, активации воспалительных медиаторов и болевых рецепторов.</li> <li>Это сопровождается характерными симптомами – изжогой, регургитацией, отрыжкой, дисфагией.</li> </ul> </li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Патогенетическая последовательность развития пищевода Барретта</strong></li> </ol> <ul> <li>Хроническое воздействие агрессивного гастродуоденального рефлюктата <ul> <li>Повторяющееся и длительное воздействие компонентов рефлюктата (соляной кислоты, пепсина, желчных кислот, а иногда и панкреатических ферментов) приводит к химическому повреждению слизистой оболочки дистального пищевода.</li> <li>Особенно опасны ночные эпизоды рефлюкса, при которых снижается эффективность пищеводного клиренса и нейтрализации.</li> </ul> </li> <li>Развитие хронического воспаления <ul> <li>Под действием кислотно-пептических и желчных агрессоров активируется лимфоцитарный и нейтрофильный воспалительный инфильтрат.</li> <li>В слизистой оболочке отмечается продукция провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-8), что способствует развитию хронического эзофагита.</li> </ul> </li> <li>Повреждение и некроз эпителия <ul> <li>Химическое раздражение приводит к образованию поверхностного коагуляционного некроза многослойного плоского эпителия пищевода. Это сопровождается повышением проницаемости эпителиального барьера и расширением межклеточных промежутков в его глубоких слоях.</li> </ul> </li> <li>Адаптивно-регенеративные изменения <ul> <li>В ответ на хроническое повреждение активизируются процессы регенерации: <ul> <li>Гиперплазия базальных клеток эпителия</li> <li>Удлинение и вытягивание сосочков собственной пластинки слизистой оболочки</li> <li>Расширение сосудов в сосочковом слое, приводящее к гиперемии</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Развитие метаплазии <ul> <li>При продолжающемся воспалении и повреждении плоский эпителий утрачивает способность к полноценной регенерации.</li> <li>В условиях постоянной агрессии происходит трансформация плоского эпителия в цилиндрический эпителий кишечного типа – метаплазия, которая и является морфологическим субстратом пищевода Барретта.</li> <li>Специализированный кишечный эпителий содержит бокаловидные клетки, выявляемые при гистологическом исследовании с использованием окраски альциановым синим.</li> </ul> </li> <li>Риск малигнизации <ul> <li>Пищевод Барретта считается состоянием с высоким онкогенным потенциалом.</li> <li>Под влиянием продолжающейся агрессии может происходить: <ul> <li><a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/9729">Дисплазия</a></li> <li>Прогрессия в аденокарциному пищевода<a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/9730"> </a></li> </ul> </li> </ul> </li> </ul>