Протеинурия
Подназвания
<p>Белок в моче, альбуминурия, proteinuria, аlbuminuria</p> <p> </p>
Определение
<p>Протеинурия – это экскреция белка с мочой, превышающая физиологическую норму (> 150 мг/сутки). В норме у здоровых взрослых суточное выделение белка с мочой не превышает 150 мг. Устойчивое повышение экскреции белка свидетельствует о патологии, чаще всего связанной с увеличением проницаемости клубочкового фильтра, что приводит к попаданию в мочу макромолекул (например, альбумина), в норме задерживаемых почками. Причины протеинурии варьируют от доброкачественных (физическая нагрузка, лихорадка, обезвоживание) до тяжелых заболеваний (гломерулонефрит, множественная миелома). Патофизиологически протеинурия может быть обусловлена тремя механизмами: гломерулярным (повреждение клубочкового фильтра), тубулярным (нарушение реабсорбции белка в канальцах) или перегрузочным (избыточная продукция низкомолекулярных белков). При выявлении протеинурии необходимо обследование для установления её причины. Особое клиническое значение имеет микроальбуминурия (30-300 мг/сут), являющаяся ранним маркером диабетической или гипертонической нефропатии.</p> <p> </p>
Этиология
<ol> <li><strong>Клубочковая протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Селективная клубочковая протеинурия <ul> <li>Малые и средние белки (преимущественно альбумин)</li> <li>Причины: болезнь минимальных изменений, IgA-нефропатия</li> </ul> </li> <li>Неселективная клубочковая протеинурия <ul> <li>Крупные белки (альбумин, трансферрин, IgG)</li> <li>Причины: быстропрогрессирующий гломерулонефрит, волчаночный нефрит, амилоидоз</li> </ul> </li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Канальцевая протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Характерные белки: β<sub>2</sub>-микроглобулин, легкие цепи Ig (поликлональные), ретинол-связывающий белок</li> <li>Причины: <ul> <li>Тубулоинтерстициальный нефрит</li> <li>Анальгетическая нефропатия</li> <li>Острая почечная недостаточность</li> </ul> </li> </ul> <ol start="3"> <li><strong>Протеинурия переполнения (преренальная)</strong></li> </ol> <ul> <li>Характерные белки: <ul> <li>Белок Бенс-Джонса (моноклональные легкие цепи при миеломе)</li> <li>Гемоглобин (внутрисосудистый гемолиз)</li> <li>Миоглобин (рабдомиолиз)</li> </ul> </li> </ul> <ol start="4"> <li><strong>Постренальная протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Характерные белки: IgA, IgG, белок Тамма-Хорсфолла</li> <li>Причины: <ul> <li>Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)</li> <li>Мочекаменная болезнь</li> <li>Опухоли мочевого тракта</li> </ul> </li> <li>Особенности: обычно < 1 г/сут, часто сочетается с лейкоцитурией</li> </ul> <ol start="5"> <li><strong>Смешанная протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Причины: сочетанное поражение клубочков и канальцев (например, ХБП, фокальный сегментарный гломерулосклероз)</li> </ul> <ol start="6"> <li><strong>Транзиторная (доброкачественная) протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Причины: <ul> <li>Лихорадка</li> <li>Физическая нагрузка (до 2 г/сут)</li> <li>Ортостатическая протеинурия (у молодых)</li> </ul> </li> <li>Особенности: <ul> <li>Носит временный характер, исчезает при повторном тестировании</li> <li>Обычно <1 г/сут, редко требует дообследования</li> </ul> </li> </ul> <ol start="7"> <li><strong>Изолированная протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Критерии: <ul> <li>Нет гематурии, цилиндров, гипертонии, диабета</li> <li>Протеинурия < 3.5 г/сут (не нефротическая)</li> </ul> </li> </ul>
Патогенез
<ol> <li><strong>Клубочковая протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Возникает вследствие структурно-функциональных изменений клубочкового фильтра, нарушающих селективность по заряду и размеру молекул. <ul> <li><strong>Селективная клубочковая протеинурия</strong> – обусловлена преимущественно потерей отрицательного заряда гломерулярной базальной мембраны и подоцитов, что ведёт к повышенной фильтрации альбумина при сохранении барьера для более крупных молекул. <ul> <li>Наиболее характерна для болезни минимальных изменений.</li> </ul> </li> <li><strong>Неселективная клубочковая протеинурия</strong> – формируется при грубом механическом повреждении гломерулярной базальной мембраны и щелевых диафрагм подоцитов, что приводит к прохождению в фильтрат как альбумина, так и белков с большей молекулярной массой (IgG, трансферрин). <ul> <li>Наблюдается при пролиферативных формах гломерулонефрита, мембранозной нефропатии, диабетической нефропатии, амилоидозе почек.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Канальцевая протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Развивается вследствие нарушения реабсорбции низкомолекулярных белков (молекулярная масса < 25 кДа) в проксимальных извитых канальцах.</li> <li>Это может быть связано с повреждением или дисфункцией эпителия канальцев при тубулоинтерстициальных заболеваниях (тубулоинтерстициальный нефрит, токсическое поражение почек, обструктивная нефропатия), а также при наследственных тубулопатиях (синдром Фанкони, цистиноз).</li> </ul> <ol start="3"> <li><strong>Протеинурия переполнения (преренальная)</strong></li> </ol> <ul> <li>Возникает при избыточной продукции в организме низкомолекулярных белков, концентрация которых превышает реабсорбционную способность проксимальных канальцев.</li> <li>Классические примеры: <ul> <li>Миоглобинурия при рабдомиолизе</li> <li>Гемоглобинурия при массивном внутрисосудистом гемолизе</li> <li>Парапротеинурия при множественной миеломе</li> </ul> </li> </ul> <ol start="4"> <li><strong>Постренальная протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Обусловлена поступлением белков в мочу из дистальных отделов мочевыделительной системы при воспалительных или травматических поражениях.</li> <li>Возможные причины: инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит), опухоли мочевыводящих путей, травма мочевого пузыря или уретры, макрогематурия с распадом эритроцитов и высвобождением внутриклеточных белков.</li> </ul> <ol start="5"> <li><strong>Функциональная (транзиторная) протеинурия</strong></li> </ol> <ul> <li>Является обратимым и непостоянным феноменом, при котором временно повышается проницаемость клубочкового фильтра без структурного повреждения почечной ткани.</li> <li>Причины: <ul> <li><strong>Гемодинамические</strong> – интенсивная физическая нагрузка, лихорадка, стрессовые реакции с изменением почечного кровотока.</li> <li><strong>Гормональные</strong> – влияние ангиотензина II, катехоламинов, вазопрессина.</li> <li><strong>Ортостатическая протеинурия</strong> – наблюдается преимущественно у подростков и молодых взрослых, связана с изменением положения тела, выявляется в дневных пробах мочи и отсутствует в утренней порции.</li> </ul> </li> </ul> <p> </p>