<p>Болезнь минимальных изменений, липоидный нефроз, фокальный сегментарный гломерулосклероз, ФСГС, мембранозная нефропатия, диабетическая нефропатия, амилоидная нефропатия, nephrotic syndrome, minimal change disease, lipoid nephrosis, focal segmental glomerulosclerosis, FSGS, membranous nephropathy, diabetic nephropathy, amyloid nephropathy</p> <p> </p>
<p>Нефротический синдром – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, возникающий на фоне повреждения гломерулярного фильтрационного барьера и характеризующийся сочетанием следующих признаков: массивной протеинурии (выделение белка с мочой более 3,5 г/сут у взрослых), гипоальбуминемии (снижение уровня альбумина в сыворотке < 30 г/л), отёчного синдрома, гиперлипидемии и липидурии.</p> <p>Патогенетической основой синдрома является нарушение структуры и функции компонентов фильтрационного барьера – подоцитов, базальной мембраны и щелевых диафрагм, что приводит к повышенной проницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы, преимущественно альбумина.</p> <p>Развитие массивной протеинурии ведёт к гипоальбуминемии, снижению онкотического давления плазмы и выходу жидкости в интерстициальное пространство с формированием, как правило, генерализованных отёков. В ответ на гипоальбуминемию в печени усиливается синтез не только альбумина, но и липопротеинов, что приводит к гиперлипидемии, преимущественно за счёт повышения уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Повышенная концентрация липидов в крови сопровождается липидурией – появлением жировых цилиндров и липидных включений в моче.</p> <p>С мочой теряются не только альбумин, но и другие биологически значимые белки: антитромбин III, протеины С и S, иммуноглобулины (преимущественно IgG), витамин D-связывающий белок, тироксин-связывающий глобулин, что предрасполагает к развитию таких осложнений, как тромботические события, вторичный иммунодефицит, дефицит витамина D с гипокальциемией, субклинический гипотиреоз. При тяжёлой гипоальбуминемии возможно развитие гиповолемии с риском острого повреждения почек. На фоне задержки свободной воды может наблюдаться разбавительная гипонатриемия.</p> <p>Нефротический синдром классифицируется на первичный (идиопатический) – возникающий при заболеваниях, изолированно поражающих клубочки (например, болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия), и вторичный – как проявление системных заболеваний или состояний, таких как сахарный диабет (диабетическая нефропатия), системная красная волчанка (волчаночный нефрит), амилоидоз, вирусные инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C), опухоли, лекарственные воздействия и др.</p> <p>Диагноз нефротического синдрома устанавливается на основании клинических данных, лабораторных показателей, инструментальных методов и, при необходимости, морфологического исследования почечной ткани (почечная биопсия), особенно в случаях подозрения на первичную гломерулопатию.</p> <p>Лечение включает патогенетическую и симптоматическую терапию (ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, диуретики, статины, антикоагулянты при наличии показаний), а также этиотропное воздействие: при первичных формах – назначение глюкокортикостероидов и/или других иммуносупрессивных препаратов, при вторичных – лечение основного заболевания. Обязательными являются длительное наблюдение, регулярный мониторинг протеинурии и функции почек, а также профилактика осложнений.</p> <p> </p>
<ol> <li><strong>Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз)</strong></li> </ol> <ul> <li>Первичная (идиопатическая) форма <ul> <li> <p>Является наиболее частой причиной нефротического синдрома у детей.</p> </li> <li> <p>Ассоциирована с Т-клеточно-опосредованными иммунными нарушениями, вызывающими повреждение подоцитов и нарушение целостности гломерулярного фильтрационного барьера.</p> </li> <li> <p>У взрослых требует исключения вторичных причин, особенно при стероидорезистентности.</p> </li> </ul> </li> <li>Вторичные формы <ul> <li>Лекарственные средства: <ul> <li>Нестероидные противовоспалительные препараты</li> <li>Ампициллин</li> <li>Литий</li> </ul> </li> <li>Злокачественные новообразования: <ul> <li>Лимфопролиферативные заболевания (в частности, лимфомы и острые лейкозы)</li> </ul> </li> <li>Инфекционные агенты: <ul> <li>Микобактерии туберкулёза</li> <li>Treponema pallidum (возбудитель сифилиса)</li> <li>Mycoplasma pneumoniae</li> </ul> </li> <li>Атопические состояния: <ul> <li>Бронхиальная астма</li> <li>Экзема</li> <li>Пищевая аллергия</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)</strong></li> </ol> <ul> <li>Первичная (идиопатическая) форма <ul> <li> <p>Характеризуется выраженной протеинурией, часто устойчивой к глюкокортикостероидам.</p> </li> <li> <p>Ключевым звеном патогенеза является подоцитопатия.</p> </li> </ul> </li> <li>Вторичные формы <ul> <li>Вирусные инфекции: <ul> <li>ВИЧ</li> <li>Парвовирус B19</li> <li>Цитомегаловирус</li> </ul> </li> <li>Рефлюкс-нефропатия: <ul> <li>Хронический пузырно-мочеточниковый рефлюкс (приводит к рубцеванию паренхимы)</li> </ul> </li> <li>Гломерулярное повреждение в анамнезе <ul> <li>Восстановление после перенесённого гломерулонефрита может сопровождаться развитием сегментарного склероза.</li> </ul> </li> <li>Метаболические состояния <ul> <li>Например, тяжёлое ожирение, связанное с гиперфильтрацией и компенсаторной гипертрофией нефронов.</li> </ul> </li> <li>Токсическое воздействие: <ul> <li>Героин</li> <li>Бисфосфонаты</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> <ol start="3"> <li><strong>Мембранозная нефропатия</strong></li> </ol> <ul> <li>Первичная (идиопатическая) форма <ul> <li> <p>Первичная форма обусловлена образованием иммунных комплексов на наружной стороне базальной мембраны.</p> </li> <li> <p>В большинстве случаев выявляются антитела к рецептору фосфолипазы A2 типа M (anti-PLA2R), реже – к THSD7A (тромбоспондину 1 типа).</p> </li> <li> <p>KDIGO 2021 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) рекомендует тестирование на anti-PLA2R как обязательную часть диагностики и мониторинга.</p> </li> </ul> </li> <li>Вторичные формы <ul> <li>Вирусные гепатиты <ul> <li>Вирус гепатита B > вирус гепатита C.</li> </ul> </li> <li>Аутоиммунные заболевания: <ul> <li>Системная красная волчанка</li> <li>Тиреоидиты (в частности, аутоиммунный тиреоидит Хашимото)</li> </ul> </li> <li>Злокачественные опухоли: <ul> <li>Рак лёгкого</li> <li>Рак желудка</li> <li>Рак простаты</li> <li>Рак толстой кишки</li> </ul> </li> <li>Медикаментозные агенты: <ul> <li>НПВС</li> <li>Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (например, каптоприл)</li> <li>Пеницилламин</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> <ol start="4"> <li><strong>Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит</strong></li> </ol> <ul> <li>Ранее классифицировался по типам I-III, в настоящее время подразделяется на: <ul> <li>Иммуннокомплексный <ul> <li>Наблюдается при гепатите C, аутоиммунных заболеваниях, моноклональной гаммапатии.</li> </ul> </li> <li>СЗ-гломерулопатия (С3-ГП) <ul> <li>Обусловлена нарушением регуляции альтернативного пути комплемента.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> <ol start="5"> <li><strong>Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит</strong></li> </ol> <ul> <li>Морфологически характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток и отложением иммунных комплексов.</li> <li>Может быть как идиопатическим, так и вторичным на фоне инфекционных или аутоиммунных заболеваний.</li> </ul> <ol start="6"> <li><strong>Болезнь тонких базальных мембран</strong></li> </ol> <ul> <li>Наследственное состояние, характеризующееся диффузным истончением гломерулярной базальной мембраны.</li> <li>Обычно протекает с микрогематурией, реже – с лёгкой протеинурией.</li> <li>Прогноз благоприятный, не приводит к прогрессирующей почечной недостаточности.</li> </ul> <ol start="7"> <li><strong>Синдром Альпорта</strong></li> </ol> <ul> <li>Генетически детерминированное заболевание, связанное с мутациями коллагена IV типа (чаще COL4A5).</li> <li>Проявляется прогрессирующей нефропатией, нейросенсорной тугоухостью и, возможно, изменениями со стороны глаз (передняя лентиконус, кератопатия).</li> <li>Наследование может быть Х-сцепленным, аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным.</li> </ul> <p><img alt="" src="/api/media/ckeditor_uploads/2024/07/10/35-1_uLseQzG.png" style="height:503px; width:750px" /></p> <p><img alt="" src="/api/media/ckeditor_uploads/2024/07/10/29_sMDUCJz.png" style="height:543px; width:750px" /></p>
<ol> <li><strong>Диабетическая нефропатия (диабетическая болезнь почек)</strong></li> </ol> <ul> <li>Является наиболее частой причиной нефротического синдрома у взрослых в развитых странах. <ul> <li>Возникает вследствие хронической гипергликемии при сахарном диабете 1 или 2 типа, приводящей к гломерулосклерозу, утолщению базальной мембраны и мезангиальному расширению.</li> <li>Ключевые патогенетические механизмы: гиперфильтрационная нагрузка на клубочки, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), воспаление и фиброз.</li> </ul> </li> <li>Наблюдается постепенное нарастание протеинурии: от микробумина до нефротического уровня. <ul> <li> <p>Часто сочетается с артериальной гипертензией и диабетической ретинопатией.</p> </li> <li> <p>Может развиваться до терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) даже без выраженного нефротического синдрома.</p> </li> </ul> </li> <li>Диагноз может быть установлен клинически при наличии типичных проявлений и длительного течения диабета. <ul> <li>Почечная биопсия показана при атипичном течении заболевания (гематурия, быстрое снижение функции почек, отсутствие ретинопатии).</li> </ul> </li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Амилоидная нефропатия</strong></li> </ol> <ul> <li>Развивается на фоне системных амилоидозов, при которых происходит отложение фибриллярного амилоида в клубочках, интерстиции и сосудах почек.</li> <li>Основные типы амилоидоза: <ul> <li>AA-амилоидоз (вторичный) <ul> <li>Возникает на фоне хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидный артрит, болезнь Крона, хронические инфекции).</li> </ul> </li> <li>AL-амилоидоз (первичный) <ul> <li>Обусловлен продукцией моноклональных лёгких цепей при плазмоклеточной пролиферации (например, множественная миелома).</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Наблюдается выраженная протеинурия до нефротического уровня. <ul> <li>Часто сопровождается снижением функции почек, артериальной гипертензией и гепатомегалией.</li> <li>В случае AL-амилоидоза возможны внепочечные проявления. <ul> <li>Макроглоссия</li> <li>Сердечная недостаточность</li> <li>Периферическая нейропатия</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Для подтверждения диагноза необходима биопсия (чаще – почки или слизистой десны), с выявлением амилоида при окрашивании конго красным и последующей типизацией методом иммунофиксации или масс-спектрометрии.</li> </ul> <ol start="3"> <li><strong>Волчаночный нефрит (люпус-нефрит)</strong></li> </ol> <ul> <li>Возникает при системной красной волчанке – аутоиммунном заболевании, сопровождающемся продукцией антител и формированием иммунных комплексов с их последующим отложением в клубочках. <ul> <li>Механизмы повреждения включают активацию комплемента, воспаление и фиброз.</li> </ul> </li> <li>Наблюдается протеинурия различной степени (вплоть до нефротической). <ul> <li>Часто присутствует гематурия, цилиндрурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, гипертония.</li> <li>Часто сопровождается внепочечными проявлениями: <ul> <li>Артрит</li> <li>Сыпь</li> <li>Дихорадка</li> <li>Серозит</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Диагностика включает: <ul> <li>Почечную биопсию с иммуноморфологическим исследованием</li> <li>Определение антинуклеарных антител (ANA), анти-dsDNA, анти-Sm, уровней комплемента (C3, C4).</li> <li>Классификация морфологических форм осуществляется по ISN/RPS.</li> </ul> </li> </ul>
<ul> <li> <p>Нефротический синдром представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате нарушения структурной и функциональной целостности гломерулярного фильтрационного барьера, включающего подоциты, базальную мембрану и щелевые диафрагмы.</p> </li> <li> <p>Патогенетическая основа синдрома заключается в повреждении одного или нескольких компонентов фильтрационного барьера клубочков, что приводит к повышенной проницаемости для плазменных белков (в первую очередь – альбумина).</p> </li> <li> <p>Возникающая массивная протеинурия запускает каскад вторичных системных нарушений, включая гипоальбуминемию, отёчный синдром, гиперлипидемию и липидурию.</p> </li> </ul>
<ol> <li><strong>Болезнь минимальных изменений</strong></li> </ol> <ul> <li>Патогенез обусловлен иммунным механизмом: активация Т-лимфоцитов сопровождается высвобождением цитокинов (предположительно, интерлейкина-13 и других), которые вызывают структурные и функциональные изменения подоцитов, включая сокращение отростков и утрату щелевых диафрагм. Нарушается отрицательный заряд базальной мембраны, что снижает её селективность и способствует преимущественной потере альбумина с мочой (селективная протеинурия). При этом на световой микроскопии сохраняется нормальная архитектоника клубочков. Быстрый ответ на глюкокортикостероиды подтверждает иммунную природу заболевания.</li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Фокальный сегментарный гломерулосклероз</strong></li> </ol> <ul> <li>Первичное повреждение подоцитов — генетическое, токсическое или иммунное — приводит к их отмиранию (подоцитопении). В местах утраты подоцитов формируются сегментарные склеротические изменения и спайки с капсулой Боумена. Разрывы щелевых диафрагм и их расширение нарушают барьерную функцию, что сопровождается выраженной неселективной протеинурией. Характерна стеройдорезистентность и постепенное снижение функции почек.</li> </ul> <ol start="3"> <li><strong>Мембранозная нефропатия</strong></li> </ol> <ul> <li>Заболевание связано с образованием аутоантител, чаще всего anti-PLA2R, к рецепторам фосфолипазы A2 на поверхности подоцитов. Эти антитела формируют иммунные комплексы in situ на эпителиальной (наружной) стороне базальной мембраны, активируя комплемент по классическому и/или лектиновому пути. Образование мембраноатакующего комплекса C5b-9 приводит к повреждению подоцитов и развитию тяжёлой неселективной протеинурии.</li> </ul> <ol start="4"> <li><strong>Мембранопролиферативный гломерулонефрит</strong></li> </ol> <ul> <li>Иммуннокомплексный тип (классический MPGN) характеризуется субэндотелиальными отложениями циркулирующих иммунных комплексов и активацией комплемента (преимущественно альтернативного пути), что вызывает повреждение эндотелия и базальной мембраны. Возможны как нефротический, так и нефритический синдром.</li> <li>С3-гломерулопатия связана с нарушением регуляции альтернативного пути комплемента вследствие стабилизации C3-конвертазы С3-нефритическим фактором. Отложения C3 в мембране индуцируют хроническое воспаление, гипокомплементемию и нефротическую протеинурию.</li> <li>Третий тип характеризуется смешанными отложениями иммунных комплексов на субэндотелиальной и субэпителиальной сторонах фильтрационного барьера, что приводит к комплексному повреждению всех его компонентов.</li> </ul> <ol start="5"> <li><strong>Диабетическая нефропатия</strong></li> </ol> <ul> <li>Хроническая гипергликемия вызывает неферментативное гликирование белков базальной мембраны и мезангия, что приводит к их утолщению, склерозу и гипертрофии клубочков. Нарушение архитектоники сосудов (в частности, сужение выносящей артериолы) способствует внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, провоцируя прогрессирующую подоцитопатию и выраженную неселективную протеинурию. Постепенно снижается фильтрационная функция почек.</li> </ul> <ol start="6"> <li><strong>Амилоидная нефропатия</strong></li> </ol> <ul> <li>Формирование амилоида (AA или AL типов) и его отложение в мезангии и базальной мембране вызывает прямое токсическое воздействие и механическое разрушение клубочковых структур. В результате наблюдаются расширение мезангия, узловой склероз, компрессия капилляров и утрата подоцитов, что сопровождается выраженной неселективной протеинурией и высоким риском прогрессирования.</li> </ul> <ol start="7"> <li><strong>Волчаночный нефрит (люпус-нефрит)</strong></li> </ol> <ul> <li>Иммунные комплексы, включающие анти-ДНК и анти-Sm антитела, откладываются в мезангии, субэндотелиально или субэпителиально. Активация комплемента инициирует воспалительную инфильтрацию (нейтрофилы, макрофаги), мезангиальную пролиферацию и утолщение базальной мембраны. Эти изменения приводят к развитию неселективной протеинурии, гематурии, цилиндрурии и снижению скорости клубочковой фильтрации.</li> <li>Морфологические формы волчаночного нефрита классифицируются согласно шкале ISN/RPS.</li> </ul>
<ul> <li>Нарушение целостности клубочкового фильтрационного барьера – центральное звено патогенеза нефротического синдрома – приводит к массивной протеинурии и инициирует каскад системных метаболических и физиологических нарушений. <ul> <li>Потеря отрицательного заряда базальной мембраны снижает её избирательную проницаемость, особенно по отношению к анионным белкам, таким как альбумин.</li> <li>Слияние ножек подоцитов и разрушение щелевых диафрагм приводит к формированию широких каналов фильтрации, что способствует развитию неселективной протеинурии и экскреции различных фракций плазменных белков.</li> </ul> </li> </ul> <ol> <li><strong>Нарушение белкового обмена</strong></li> </ol> <ul> <li>Компенсаторный синтез белков в печени <ul> <li>В ответ на гипоальбуминемию печень активирует синтез альбумина, фибриногена, липопротеинов и других белков.</li> <li>Однако синтетическая способность печени ограничена и не способна компенсировать потери при протеинурии > 3.5 г/сутки.</li> </ul> </li> <li>Гипоальбуминемия <ul> <li>Клинически значимой считается концентрация альбумина < 25 г/л.</li> <li>Снижение онкотического давления плазмы способствует выходу жидкости в интерстициальное пространство и формированию обширных отёков.</li> </ul> </li> </ul> <ol start="2"> <li><strong>Системные последствия</strong></li> </ol> <ul> <li>Отёчный синдром <ul> <li>Развивается на фоне гипоальбуминемии, гиповолемии, вторичной гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антидиуретического гормона.</li> <li>Усиливается задержкой натрия почками, что может способствовать развитию артериальной гипертензии.</li> </ul> </li> <li>Гиперкоагуляция <ul> <li>Потеря с мочой естественных антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов С и S.</li> <li>Повышение синтеза фибриногена и факторов свертывания в печени.</li> <li>Гемоконцентрация и гиповолемия усиливают риск тромбообразования.</li> <li>Наиболее опасное осложнение – тромбоз почечной вены, особенно при мембранозной нефропатии.</li> </ul> </li> <li>Дисбаланс гормон-связывающих белков <ul> <li>Потеря тироксин-связывающего глобулина может вызывать лабораторные признаки гипотиреоза.</li> <li>Потеря витамин D-связывающего белка снижает уровень 25(OH)D в сыворотке, способствуя гипокальциемии и остеопении.</li> </ul> </li> <li>Изменение фармакокинетики лекарственных средств <ul> <li>Снижение уровня альбумина и других белков плазмы уменьшает их связывающую способность.</li> <li>Повышение концентрации свободных фракций препаратов (например, варфарина, фенитоина, фуросемида).</li> <li>Однако, как правило, не сопровождается токсическим эффектом, так как активный клиренс сохраняется.</li> </ul> </li> </ul> <ol start="3"> <li><strong>Липидный дисбаланс</strong></li> </ol> <ul> <li>Гиперлипидемия <ul> <li>Стимуляция печёночного липогенеза на фоне гипоальбуминемии.</li> <li>Повышение уровня: <ul> <li>Общего холестерина</li> <li>Липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)</li> <li>Триглицеридов </li> <li>Аполипопротеина B</li> </ul> </li> <li>Механизм включает также снижение активности липопротеинлипазы.</li> </ul> </li> <li>Липидурия <ul> <li>Выведение липидов с мочой, преимущественно в виде жировых цилиндров, обнаруживаемых при микроскопии осадка мочи.</li> </ul> </li> </ul> <ol start="4"> <li><strong>Иммунодефицит</strong></li> </ol> <ul> <li>Потеря с мочой иммуноглобулинов, особенно IgG, снижает защиту против бактериальных инфекций.</li> <li>Наиболее опасные осложнения: <ul> <li>Бактериальный перитонит</li> <li>Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae</li> <li>Сепсис</li> </ul> </li> </ul> <p> </p>