<p>Острое нарушение мозгового кровообращения, ischemic stroke, transient ischemic attack</p> <p> </p>
<p>Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) представляет собой клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики, вызванной предполагаемой цереброваскулярной патологией. Это состояние требует срочной медицинской помощи и является предварительным диагнозом, который после проведения нейровизуализационных исследований, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), уточняется и классифицируется как ишемический инсульт (ИИ), транзиторная ишемическая атака (ТИА) или геморрагический инсульт.</p> <p>Ишемический инсульт – это клинический синдром, обусловленный развитием фокального инфаркта головного мозга вследствие нарушения мозгового кровотока. Основные причины включают тромбоэмболию, атеросклероз, кардиоэмболические события и гипоперфузию. Диагностика основывается на выявлении очага ишемии с помощью нейровизуализации, а лечение включает тромболитическую терапию (например, тканевым активатором плазминогена) и вторичную профилактику с использованием антиагрегантов или антикоагулянтов.</p> <p>Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – временный эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальной ишемией головного мозга, сетчатки или спинного мозга, не сопровождающийся структурными изменениями, выявляемыми на КТ или МРТ. Симптомы ТИА полностью регрессируют в течение 24 часов, чаще в течение 1 часа. Несмотря на отсутствие необратимых повреждений, ТИА является предвестником высокого риска развития ишемического инсульта, что требует срочного начала профилактических мероприятий, включая коррекцию факторов риска, таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия и курение.</p> <p>Современные клинические рекомендации подчеркивают необходимость срочной оценки и ведения пациентов с подозрением на ОНМК. Для точного диагноза и своевременного лечения ключевую роль играют нейровизуализационные исследования, лабораторные тесты (например, коагулограмма, липидный профиль, уровни глюкозы) и инструментальные методы (например, ультразвуковая допплерография сонных артерий, ЭКГ и эхокардиография).</p> <p>Применение современных протоколов управления пациентами, таких как алгоритм «инсультного центра» с использованием тромболитической терапии и ранней реабилитации, значительно улучшает прогноз. Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА рекомендуется соблюдать строгий контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, регулярный прием назначенных препаратов и проведение динамического наблюдения.</p> <p> </p>
<ul> <li>Около 40% всех инсультов</li> </ul> <ol> <li>Поражение экстракраниальных артерий <ul style="list-style-type:disc"> <li>Атеросклероз</li> <li>Артериальная диссекция</li> <li>Артериит Такаясу</li> <li>Гигантоклеточный артериит</li> <li>Фибромышечная дисплазия</li> </ul> </li> <li>Поражение интракраниальных артерий <ul style="list-style-type:disc"> <li>Атеросклероз</li> <li>Артериальная диссекция</li> <li>Артерииты, васкулиты</li> <li>Синдром мойя-мойя</li> <li>Вазоконстрикция</li> </ul> </li> </ol>
<ul> <li>Около 20% всех инсультов</li> <li>Наиболее частая локализация эмболов – средняя мозговая артерия.</li> <li>Возможно одномоментное поражение нескольких сосудов.</li> </ul> <ol> <li>Кардиоэмболизм <ul style="list-style-type:disc"> <li>Источники высокого кардиоэмболического риска <ul style="list-style-type:circle"> <li>Фибрилляция предсердий</li> <li>Ревматическая болезнь сердца с поражением митрального/аортального клапана</li> <li>Синдром слабости синусового узла</li> <li>Биологические и механические клапаны</li> <li>Аневризмы желудочков</li> <li>Недавний инфаркт миокарда (< 1 месяца до инсульта) – последствия инфаркта миокарда со снижением ФВ (< 28 %)</li> <li>Застойная ХСН с фракцией выброса < <a href="https://www.synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/1256">30%</a></li> <li>Неинфекционный эндокардит (эндокардит Либмана-Сакса, антифосфолипидный синдром, марантический эндокардит)</li> <li>Инфекционный эндокардит (эмболия вегетациями с клапанов)</li> <li>Дилатационная кардиомиопатия</li> <li>Миксома левого предсердия</li> <li>Папиллярная фиброэластома</li> </ul> </li> <li>Источники низкого и неопределенного кардиоэмболического риска <ul style="list-style-type:circle"> <li>Открытое овальное окно</li> <li>Аневризма межпредсердной перегородки</li> <li>Аневризма межпредсердной перегородки и открытое овальное окно</li> <li>Аневризма левого желудочка без тромба</li> <li>Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии</li> <li>Кальциноз митрального кольца</li> <li>Гипертрофическая кардиомиопатия</li> <li>Гипертрабекулярность/некомпактность левого желудочка</li> <li>Атерома восходящей части аорты или проксимальной части ее дуги</li> </ul> </li> </ul> </li> <li><a href="https://www.synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/1257">Атероэмболия</a></li> <li>Парадоксальная эмболия – венозная эмболия (особенно при тромбозе глубоких вен) у пациентов, имеющих сердечный шунт справа <a href="https://www.synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/1258">налево.</a></li> </ol>
<ul> <li>Окклюзия мелких сосудов без симптомов поражения коры головного мозга.</li> </ul> <ol> <li>Гипертензивная васкулопатия</li> <li>Кардиоэмболия</li> <li>Образование микроатеромы</li> </ol>
<ol> <li>Гиповолемический шок</li> <li>Двусторонний атеросклероз крупных сосудов (сонных артерий)</li> <li>Снижение сердечного выброса (инфаркт миокарда, ТЭЛА, гидроперикард, кровотечение)</li> </ol>
<ul> <li>Серповидноклеточная анемия</li> <li>Истинная полицитемия</li> <li>Эссенциальная тромбоцитемия</li> <li>Гепарин-индуцированная тромбоцитопения</li> <li>Врожденный/ приобретенный дефицит протеинов C, S</li> <li>Мутация в гене протромбина</li> <li>Лейденовская мутация V фактора</li> <li>Дефицит антитромбина III</li> <li>Антифосфолипидный синдром</li> <li>Гипергомоцистеинемия</li> <li>Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура</li> </ul>
<ul> <li>Разрыв атеросклеротической бляшки, обнажение субэндотелиального коллагена → формирование тромба (чаще в области бифуркации внутренней сонной артерии, месте ответвления средней мозговой артерии от Виллизиева круга) → ОНМК (ишемический инсульт или ТИА).</li> </ul>
<ul> <li>Артериальная гипертензия и сахарный диабет → церебральная микроангиопатия → липогиалиноз малых сосудов → окклюзия малых перфоративных артерий (например, лентикулостриарных артерий) → лакунарный инсульт со специфическим лакунарным синдромом.</li> <li>Наиболее часто поражаются: <ul> <li>Внутренняя капсула</li> <li>Мост</li> <li>Базальные ганглии (стриатум, скорлупа, бледный шар, таламус, хвостатое ядро) </li> </ul> </li> </ul>
<ul> <li>Системная гипоперфузия → снижение доставки кислорода к нервной ткани.</li> <li>Повторяющиеся эпизоды гипогликемии повышают риск церебральной ишемии.</li> <li>Тяжелая и/или хроническая гипоксия → гипоксия ткани мозга.</li> </ul>
<ul> <li>Инфаркт → колликвационный некроз → формирование кисты.</li> </ul> <p><strong>Реакции головного мозга на ишемию</strong></p> <ol> <li>Селективный нейрональный <a href="https://www.synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/1259">некроз</a> <ul style="list-style-type:disc"> <li>Транзиторная ишемия → последующая реперфузия → усиление метаболизма → высвобождение возбуждающих нейромедиаторов → ишемическое повреждение отдельных нейронов.</li> <li>Наиболее чувствительные к ишемии нейроны: <ul style="list-style-type:circle"> <li>Пирамидные клетки гиппокампа → антероградная амнезия</li> <li>Клетки Пуркинье коры мозжечка → интенционный тремор, нистагм, атаксия</li> <li>Пирамидные клетки коры больших полушарий → симптомы зависят от зоны поражения головного мозга</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Паннекроз – при необратимой ишемии (инфаркте) <ul style="list-style-type:disc"> <li>Гибель всех клеток (нейронов, глии и клеток сосудов) в области, кровоснабжаемой пораженным сосудом</li> </ul> </li> </ol>
<ul> <li>12-24 часа: “красные нейроны” (эозинофильная цитоплазма и пикнотические ядра)</li> <li>1-3 суток: колликвационный некроз и нейтрофильная инфильтрация</li> <li>3-5 суток: макрофагальная инфильтрация </li> <li>5-15 суток: реактивный глиоз и сосудистая пролиферация</li> <li>> 15 суток: формирование глиального рубца или кисты</li> </ul>