<p>Лямблиоз, Lamblia intestinalis, Giardia lamblia, Giardia duodenalis, Giardia intestinalis<br /> </p>
<p>Лямблиоз (также называемый жиардиаз) – это паразитарное протозойное заболевание человека, вызываемое жгутиковым простейшим Lamblia intestinalis (синонимы: Giardia lamblia, Giardia duodenalis, Giardia intestinalis). Инвазия может протекать как в форме бессимптомного паразитоносительства, так и в манифестных (клинически выраженных) формах с преимущественным поражением тонкого кишечника. По определению ВОЗ (1988), лямблиозом считается любой случай инвазии лямблиями – независимо от наличия симптомов. Возбудитель паразитирует в просвете тонкой кишки и вызывает широкий спектр проявлений – от бессимптомного носительства до тяжёлой диареи с нарушением всасывания нутриентов.<br /> </p>
<p><strong>Таксономия и возбудитель</strong></p> <ul> <li>Возбудитель Giardia duodenalis<br /> (синонимы: G. lamblia, G. intestinalis)</li> <li>Тип Простейшие (Protozoa)</li> <li>Класс Zoomastigophorea (жгутиконосцы)</li> <li>Отряд Diplomonadida</li> <li>Поражает человека и некоторых млекопитающих</li> </ul> <p>Морфологические формы</p> <ul> <li>Giardia имеет две основные формы жизненного цикла:</li> </ul> <ul> <li>Трофозоит (вегетативная форма) <ul> <li>Размер: ≈ 10-20 × 5-15 мкм</li> <li>Форма: грушевидная</li> <li>Строение: <ul> <li>2 ядра</li> <li>4 пары жгутиков</li> <li>Вентральный присасывательный диск</li> </ul> </li> <li>Локализация: верхние отделы тонкой кишки (двенадцатиперстная, тощая).</li> <li>Функции: <ul> <li>Прикрепление к слизистой</li> <li>Питание кишечным содержимым</li> <li>Размножение бинарным делением</li> </ul> </li> <li>Во внешней среде нежизнеспособен, быстро погибает</li> </ul> </li> <li>Циста (покоящаяся форма) <ul> <li>Размер: ≈ 8-14 × 7-10 мкм</li> <li>Форма: округлая или овальная</li> <li>Строение: <ul> <li>Плотная защитная оболочка</li> <li>4 ядра</li> <li>Зачатки будущих трофозоитов</li> </ul> </li> <li>Образуется в толстом кишечнике (инцистирование)</li> <li>Выделяется с фекалиями</li> <li>Инвазионная стадия</li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Устойчивость во внешней среде</strong></p> <ul> <li>Цисты <ul> <li>Сохраняются в воде неделями-месяцами, особенно при низкой температуре</li> <li>Устойчивы к стандартному хлорированию</li> <li>Могут сохраняться в водопроводной воде при недостаточной очистке.</li> </ul> </li> <li>Трофозоиты <ul> <li>Вне организма быстро разрушаются</li> <li>Эпидемиологического значения не имеют</li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Жизненный цикл </strong></p> <ul> <li>Проглатывание зрелых цист</li> <li>Эксцистирование в двенадцатиперстной кишке: <ul> <li>Из одной цисты → 2 трофозоита.</li> </ul> </li> <li>Колонизация проксимального отдела тонкой кишки</li> <li>Размножение трофозоитов</li> <li>Инцистирование при продвижении в дистальные отделы</li> <li>Выделение цист с калом во внешнюю среду</li> </ul> <p> </p> <p>Генетическое разнообразие</p> <ul> <li>Выделяют геновиды (assemblages) A-H.</li> <li>У человека выявляются преимущественно: <ul> <li>геновиды A и B.</li> </ul> </li> <li>Разные геновиды могут различаться: <ul> <li>По вирулентности</li> <li>По устойчивости во внешней среде</li> <li>По чувствительности к терапии</li> </ul> </li> <li>Это объясняет вариабельность клинических форм лямблиоза.</li> </ul> <p><strong>Механизм заражения</strong></p> <ul> <li>Путь передачи фекально-оральный.</li> <li>Основные пути <ul> <li>Водный (наиболее значимый)</li> <li>Пищевой</li> <li>Контактно-бытовой (грязные руки, предметы)</li> </ul> </li> <li>Инфицирующая доза крайне мала: <ul> <li>Около 10 цист достаточно для заражения,</li> <li>25 цист — почти 100% инфицирование.</li> </ul> </li> <li>В ЖКТ под действием желчи и ферментов цисты превращаются в трофозоиты.</li> </ul> <p><strong>Роль животных</strong></p> <ul> <li>Лямблии обнаруживаются у: <ul> <li>Собак, кошек, грызунов и других животных</li> </ul> </li> <li>Роль животных как значимого резервуара для человека окончательно не доказана.</li> <li>Человеческие случаи в основном связаны с антропонозной передачей.</li> <li>\</li> </ul>
<p><strong>Локализация и интенсивность инвазии</strong></p> <ul> <li>Основное место обитания: <ul> <li>Двенадцатиперстная кишка</li> <li>Тощая кишка</li> </ul> </li> <li>Именно в этих отделах происходит: <ul> <li>Пристеночное (париетальное) пищеварение,</li> <li>Всасывание основных нутриентов.</li> </ul> </li> <li>При массивной инвазии: <ul> <li>До 1 млн трофозоитов на 1 см² слизистой тонкой кишки.</li> </ul> </li> </ul> <p>Механическое повреждение слизистой</p> <ul> <li>Трофозоиты: <ul> <li>Прикрепляются к эпителию ворсинок присасывательным диском,</li> <li>Не проникают в ткани, оставаясь в просвете кишки.</li> </ul> </li> <li>Последствия фиксации: <ul> <li>Повреждение щёточной каймы энтероцитов</li> <li>Укорочение и деформация микроворсинок</li> <li>Нарушение ферментных систем пристеночного пищеварения</li> </ul> </li> <li>Клинический результат: <ul> <li>Снижение активности дисахаридаз</li> <li>Развитие синдрома мальабсорбции</li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Метаболическая конкуренция с хозяином</strong></p> <ul> <li>Лямблии: <ul> <li>Активно потребляют углеводы (основной источник энергии)</li> <li>Не синтезируют: <ul> <li>Жирные кислоты</li> <li>Аминокислоты</li> <li>Витамины</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Питательные вещества они получают из кишечного содержимого хозяина.</li> <li>Последствия: <ul> <li>Дефицит липидов</li> <li>Дефицит аминокислот</li> <li>Дефицит витаминов, особенно жирорастворимых (A, D, E, K)</li> </ul> </li> <li>Избыток углеводов в рационе: <ul> <li>Способствует активному размножению паразита.</li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Функциональные нарушения пищеварения</strong></p> <ul> <li>Нарушение расщепления и всасывания нутриентов приводит к: <ul> <li>Поступлению неусвоенных углеводов в толстую кишку</li> <li>Усилению процессов брожения</li> </ul> </li> <li>Это вызывает: <ul> <li>Избыточное газообразование</li> <li>Вздутие живота</li> <li>Осмотическую диарею</li> </ul> </li> <li>Диарея при лямблиозе обусловлена: <ul> <li>Осмотическим эффектом нерасщеплённых веществ</li> <li>Нарушением всасывания воды и электролитов</li> <li>Изменением состава кишечной микробиоты</li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Цитотоксическое и барьерное воздействие</strong></p> <ul> <li>Лямблии продуцируют: <ul> <li>Протеазы и другие метаболиты</li> </ul> </li> <li>Эти вещества: <ul> <li>Нарушают межклеточные контакты энтероцитов</li> <li>Увеличивают проницаемость слизистой</li> <li>Могут индуцировать апоптоз энтероцитов</li> </ul> </li> <li>При этом: <ul> <li>Выраженного воспаления слизистой не возникает,\</li> <li>Отсутствуют язвы, некроз, кровь или слизь в стуле.</li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Желчевыделительная система</strong></p> <ul> <li>Giardia не паразитирует в желчном пузыре и не выживает в концентрированной желчи.</li> <li>Однако возможно функциональное нарушение моторики желчевыводящих путей (билиарная дискинезия) особенно у детей за счёт рефлекторных и вегетативных механизмов.</li> </ul> <p><strong>Иммунологические механизмы</strong></p> <ul> <li>В ответ на инвазию активируется местный иммунитет кишечника, повышается продукция секреторного IgA.</li> <li>Ограниченная эффективность иммунного ответа связана с тем, что: <ul> <li>Лямблии вырабатывают протеазы, разрушающие IgA,</li> <li>Паразит локализуется в просвете кишки и избегает системной активации иммунитета.</li> </ul> </li> <li>Формируется смешанный Th1/Th2-тип иммунного ответа без стерилизующего иммунитета.</li> </ul> <p><strong>Роль иммунного статуса</strong></p> <ul> <li>У иммунокомпетентных лиц возможна самоэлиминация паразита в течение нескольких недель.</li> <li>У пациентов с дефицитом IgA, ВИЧ-инфекцией, общей вариабельной иммунной недостаточностью заболевание склонно к затяжному, хроническому течению.</li> <li>Некоторые HLA-аллели (B5, DR3 и др.) могут ассоциироваться с более тяжёлым течением.</li> </ul> <p><strong>Атопические и внекишечные реакции</strong></p> <ul> <li> <ul> <li>Прямая причинная связь лямблиоза не доказана с:</li> <li>Атопическим дерматитом</li> <li>Бронхиальной астмой</li> <li>Крапивницей</li> <li>Реактивными артритами<br /> </li> </ul> </li> <li>Аллергические проявления и эозинофилия чаще обусловлены сопутствующими гельминтозами.</li> <li>В редких случаях описаны: <ul> <li>Транзиторные артралгии</li> <li>Кожные высыпания</li> <li>Конъюнктивит</li> <li>Задержка физического развития у детей при хронической инвазии</li> </ul> </li> <li>Эти эффекты считаются неспецифическими, иммунологически опосредованными.</li> </ul> <p><strong>Источник инфекции</strong></p> <ul> <li>Основным источником является человек, инфицированный Giardia lamblia: <ul> <li>Больной с клиническими проявлениями</li> <li>Бессимптомный носитель цист</li> </ul> </li> <li>Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют пациенты: <ul> <li>В период реконвалесценции (стихание острой диареи)</li> <li>Когда кал становится оформленным и содержит максимальное количество цист (до 1.8 млн цист в 1 г фекалий)</li> </ul> </li> <li>Выделение цист: <ul> <li>Начинается обычно на 9-12 день от заражения</li> <li>Носит волнообразный характер (интервалы 1-17 дней)</li> <li>Может продолжаться месяцами</li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Пути передачи</strong></p> <ul> <li>Водный путь (ведущий) <ul> <li>Заражение при употреблении: <ul> <li>Некипячёной воды из колодцев, родников</li> <li>Воды из открытых водоёмов (реки, озёра)</li> <li>Водопроводной воды при авариях систем водоснабжения.</li> </ul> </li> <li>Эпидемиологические особенности: <ul> <li>До 80% проб пресных природных водоёмов могут содержать цисты лямблий</li> <li>Цисты сохраняют жизнеспособность</li> <li>До 2-3 месяцев при температуре 4-20 °C</li> <li>Устойчивы к стандартному хлорированию.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Контактно-бытовой путь <ul> <li>Реализация через: <ul> <li>Загрязнённые руки</li> <li>Предметы обихода, игрушки, поверхности</li> </ul> </li> <li>Наиболее характерен: <ul> <li>Для детских коллективов (детские сады, интернаты)</li> <li>Внутри семей при наличии носителя</li> </ul> </li> <li>Повышенный риск отмечается: <ul> <li>При тесных межличностных контактах</li> <li>У мужчин, практикующих секс с мужчинами (возможность фекально-оральной контаминации).</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Алиментарный (пищевой) путь <ul> <li>Употребление продуктов, обсеменённых цистами: <ul> <li>Немытые овощи</li> <li>Фрукты</li> <li>Зелень</li> <li>Продукты без термической обработки</li> </ul> </li> <li>Дополнительный фактор: <ul> <li>Бытовые насекомые (мухи, тараканы) могут выступать механическими переносчиками</li> <li>Цисты способны кратковременно сохраняться на их поверхности</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> <p><strong>Группы риска </strong></p> <ul> <li>Дети раннего и дошкольного возраста.</li> <li>Организованные детские коллективы (детские сады).</li> <li>Лица без доступа к безопасной воде и санитарии: <ul> <li>Трущобы</li> <li>Беженцы</li> <li>Социально неблагополучные районы.</li> </ul> </li> <li>Путешественники и туристы, посещающие регионы с неблагоприятным водоснабжением.</li> <li>Мужчины, практикующие секс с мужчинами.</li> <li>Лица, проживающие в условиях скученности: <ul> <li>Казармы</li> <li>Ьюрьмы</li> <li>Интернаты</li> </ul> </li> <li>Пациенты с иммунодефицитами: <ul> <li>ВИЧ-инфекция</li> <li>первичные иммунодефициты (дефицит IgA, ОВИН)</li> </ul> </li> <li>Пациенты с: <ul> <li>Муковисцидозом</li> <li>Синдромами мальабсорбции</li> </ul> </li> </ul>