<p>ГКМП, hypertrophic cardiomyopathy, HCM</p> <p> </p>
<p>Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – генетически детерминированное заболевание, проявляющееся массивной гипертрофией миокарда преимущественно левого желудочка и приводящее к уменьшению его полости, развитию диастолической дисфункции и нередко – к обструкции выносящего тракта левого желудочка. Чаще всего в основе развития ГКМП лежат мутации в генах, кодирующих сократительные белки саркомера (например, мутация гена, кодирующего тяжелую цепь бета-миозина – MYH7). Кроме того, принято выделять фенокопии ГКМП – заболевания, протекающие с гипертрофией миокарда, но имеющие отличный от ГКМП механизм развития.</p> <p>ГКМП может манифестировать в любом возрасте, при этом клиническая картина крайне вариабельна. К наиболее распространенным симптомам ГКМП можно отнести <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/17/386">одышку</a>, <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/438">боль в груди</a>, аритмии, а также пресинкопальные и синкопальные состояния. Первым и единственным проявлением заболевания может стать <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/701">внезапная сердечная смерть</a>.</p> <p> </p>
<ul> <li>ГКМП является генетически обусловленной патологией.</li> <li>Наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью.</li> <li>Чаще всего в основе развития ГКМП лежат мутации в генах, кодирующих сократительные белки саркомера: <ul> <li>Ген MYH<a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/7567">7</a></li> <li>Ген MYBPC<a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/7568">3</a></li> </ul> </li> <li>Реже мутации наблюдаются в генах, кодирующих актин (ACTC), тропонин (TNNI3, TNNT2, TNNC) и тропомиозин (TPM1).</li> <li>Мутации некоторых генов, не кодирующих сократительные белки, лежат в основе других заболеваний, которые также могут проявляться гипертрофией левого желудочка.</li> <li>Такие заболевания называют фенокопиями ГКМП, поскольку характер и степень гипертрофии левого желудочка аналогичны таковым при ГКМП.</li> <li>Примеры наследственных заболеваний-фенокопий ГКМП: <ul> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/21/449">Болезнь Фабри</a><a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/7569"> </a></li> <li>Синдром <a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/7570">Нунан</a></li> </ul> </li> <li>Примеры ненаследственных заболеваний-фенокопий ГКМП: <ul> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/73">Артериальная гипертензия</a></li> <li><a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/87">Аортальный стеноз</a></li> <li>AL-амилоидоз</li> </ul> </li> </ul>
<ul> <li>Гипертрофия левого желудочка → диастолическая дисфункция (нарушение релаксации и кровенаполнения левого желудочка) → снижение сердечного выброса → снижение периферической и миокардиальной перфузии → нарушение сердечного ритма/<a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/63">сердечная недостаточность</a>/высокий риск <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/701">внезапной сердечной смерти</a>.</li> </ul>
<ul> <li>Мутация в гене, кодирующем сократительные белки саркомера → нарушение кальциевого гомеостаза → нарушение внутриклеточных сигнальных каскадов → активация эмбриональных программ гипертрофического роста → гипертрофия отдельных кардиомиоцитов, разволокнение мышечных волокон (феномен «disarray»), интерстициальный фиброз → гипертрофия левого желудочк<a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/7571">а.</a></li> <li>Концентрическая гипертрофия может возникать вторично при других заболеваниях, являясь их следствием: <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/73">артериальная гипертензия</a> и <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/87">аортальный стеноз</a> → повышенная постнагрузка на левый желудочек → изменение экспрессии миокардиальных генов → параллельная дупликация саркомеров → концентрическая гипертрофия левого желудочка → уменьшение полости левого желудочка → диастолическая дисфункция.</li> <li>«Негативное» ремоделирование левого желудочка → прогрессирование <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/63">сердечной недостаточности</a> → терминальная стадия ГКМП.</li> </ul> <ol> <li>Дилатационный фенотип: выраженный фиброз миокарда → истончение стенок и увеличение объемов левого желудочка → тяжелая систолическая дисфункция.</li> <li>Рестриктивный фенотип: выраженная гипертрофия миокарда → увеличение ригидности и уменьшение объемов левого желудочка → тяжелая диастолическая дисфункция.</li> </ol>
<ul> <li>Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (SAM), приводящее к следующим событиям: <ul> <li>Контакт передней створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой в середине/конце систолы (митрально-септальный контакт) → обструкция выносящего тракта левого желудочка → повышение градиента давления между полостью левого желудочка и аортой (30 мм рт. ст. и выше).</li> <li>Неполное смыкание передней и задней створок митрального клапана → вторичная <a href="https://synapse-med.ru/knowledge-base/14/89">митральная недостаточность</a> (струя регургитации направлена кзади).</li> </ul> </li> <li>Факторы, предрасполагающие к переднесистолическому движению передней створки митрального клапана: <ol> <li>Увеличение толщины межжелудочковой перегородки → уменьшение диаметра выносящего тракта левого желудочка → кровь с высокой скоростью выбрасывается из левого желудочка во время систолы → создание отрицательного давления → митральный клапан притягивается к межжелудочковой перегородке (эффект Вентури) → переднесистолическое движение передней створки митрального клапана.</li> <li>Гипертрофия папиллярных мышц и их апикальное смещение →</li> </ol> <ul> <li>Плоскость митрального клапана смещается в сторону межжелудочковой перегородки → переднесистолическое движение передней створки митрального клапана.</li> <li>Повышение давления в верхушке левого желудочка → высокий риск развития аневризмы.</li> </ul> <ol start="3"> <li>Удлиненная передняя створка митрального клапана → увеличение подвижности створки митрального клапана → переднесистолическое движение передней створки митрального клапана.</li> </ol> </li> <li>Гипертрофия межжелудочковой перегородки → обструкция выносящего тракта левого желудочка.</li> </ul>
<ul> <li>Обструкция выносящего тракта левого желудочка → повышение систолического давления в левом желудочке → пролонгирование релаксации → повышение диастолического давления в левом желудочке → прогрессирующее снижение сердечного выброса.</li> </ul>
<ol> <li>Увеличение сократимости левого <a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/7572">желудочка</a> → увеличение силы сердечных сокращений → увеличение сердечного выброса → усиление эффекта Вентури → увеличение степени обструкции.</li> <li>Уменьшение <a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/7573">преднагрузки</a> → уменьшение размеров левого желудочка → увеличение степени обструкции.</li> <li>Уменьшение постнагрузки (прием сосудорасширяющих препаратов) → увеличение градиента давления над уровнем обструкции → в этих условиях кровь может выбрасываться только при более высоком давлении, что требует от сердца увеличение сократимости → увеличение степени обструкции.</li> </ol>
<ol> <li>Уменьшение сократимости левого <a href="http://synapse-med.ru/api/knowledge_base/prompts/7574">желудочка</a></li> <li>Увеличение преднагрузки (приседания, принятие горизонтального положения с приподнятыми ногами)</li> <li>Увеличение постнагрузки (изометрическое рукопожатие)</li> </ol>