База знаний | Алгоритм первичного обследования

Алгоритм первичного обследования

Подход ABCDE

Подход ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) применяется при всех неотложных клинических состояниях для быстрой оценки состояния пациента и немедленного начала терапии. Этот алгоритм широко признан экспертами в области неотложной медицины и, по имеющимся данным, способствует улучшению исходов лечения, помогая медицинскому персоналу сосредоточиться на наиболее угрожающих жизни нарушениях. A – Airway (Дыхательные пути) <ul> <li>Первостепенным шагом является оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей.</li> <li>При необходимости применяются базовые приёмы восстановления проходимости (например, приём Сафара, установка воздуховода) или проводится интубация трахеи.</li> </ul> B – Breathing (Дыхание) <ul> <li>Оценка дыхательной функции осуществляется часто параллельно с обеспечением проходимости дыхательных путей.</li> <li>При выявлении нарушений проводится респираторная поддержка – оксигенотерапия, вентиляция мешком Амбу, неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция лёгких.</li> <li>Одновременно может потребоваться проведение специфических, чувствительных ко времени вмешательств, таких как введение бронходилататоров или дренирование плевральной полости при напряжённом пневмотораксе.</li> </ul> C – Circulation (Кровообращение) <ul> <li>Следующим приоритетом является оценка состояния гемодинамики.</li> <li>При необходимости незамедлительно начинается инфузионная терапия, коррекция гиповолемии, а также применение вазопрессоров для поддержания адекватного перфузионного давления.</li> </ul> D – Disability (Неврологический статус) <ul> <li>Проводится быстрая оценка неврологического состояния с целью выявления обратимых или угрожающих причин нарушения сознания (например, гипогликемия, внутричерепное кровоизлияние), судорог, слабости или очаговой неврологической симптоматики.</li> </ul> E – Exposure (Осмотр) <ul> <li>Пациент осматривается полностью для выявления скрытых признаков возможной причины критического состояния – кожных высыпаний, признаков травмы, трансдермальных лекарственных пластырей.</li> <li>При необходимости устраняются возможные провоцирующие факторы – аллергены, загрязнённая или влажная одежда.</li> </ul> На каждом этапе жизненно важные мероприятия выполняются немедленно, без ожидания подтверждения окончательного диагноза. Для обеспечения оптимальных результатов необходимо как можно раньше сформировать команду обученных специалистов, а управление действиями команды должно основываться на принципах управления ресурсами в критических ситуациях (Crisis Resource Management, CRM).

Показания

<ul> <li>Алгоритм ABCDE используется при любом подозрении на критическое заболевание или травму, независимо от этиологии состояния.</li> <li>Клинические признаки угрожающих жизни нарушений имеют схожие проявления вне зависимости от причины, поэтому на этапе первичной оценки знание точного диагноза не является необходимым.</li> <li>Кроме того, данный подход рекомендуется в качестве первого шага при постреанимационном ведении пациента после восстановления спонтанного кровообращения.</li> </ul> Когда применение ABCDE не показано <ul> <li>Применение алгоритма ABCDE не рекомендуется при остановке кровообращения.</li> <li>Если пациент внезапно потерял сознание, необходимо прежде всего: <ul> <li>Убедиться в безопасности для себя, окружающих и самого пострадавшего.</li> <li>Проверить наличие признаков остановки сердца – отсутствие сознания, аномальное или отсутствующее дыхание, а при соответствующей подготовке – отсутствие пульса на сонной артерии.</li> <li>В случае подтверждения остановки сердца – вызвать помощь и немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР) в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.</li> </ul> </li> <li>Если же пациент не находится в состоянии остановки кровообращения, следует немедленно начать обследование и лечение по алгоритму ABCDE.</li> </ul>

Дыхательные пути (Airway)

Оценка дыхательных путей (Airway) и дыхания (Breathing) обычно проводится одновременно, так как эти системы тесно взаимосвязаны, и их нарушения могут развиваться параллельно. Такая синхронная оценка позволяет своевременно выявить сочетанные проблемы и спрогнозировать возможное ухудшение состояния пациента. Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной и возникать как вследствие патологических процессов в верхних дыхательных путях (например, отёк, инородное тело, травма), так и при снижении уровня сознания, когда происходит западение языка и утрата защитных рефлексов. Осмотр и аускультация дыхательных путей <ul> <li>Если пациент разговаривает нормально, это свидетельствует о том, что дыхательные пути на данный момент проходимы. <ul> <li>В этом случае можно продолжать дальнейшее обследование по алгоритму ABCDE, одновременно оценивая риск возможного ухудшения</li> </ul> </li> <li>Визуальная и физикальная оценка <ul> <li>Провести осмотр на наличие инородных тел или скопления секрета в полости рта и глотке.</li> <li> Частичная обструкция проявляется изменением тембра голоса, шумным дыханием (например, стридором), а также усилением дыхательных усилий и вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры. </li> <li> Полная обструкция характеризуется отсутствием дыхательных движений при выраженных попытках вдоха – так называемое парадоксальное дыхание или симптом «качелей» (втяжение грудной клетки при подъёме живота). </li> <li>Снижение уровня сознания является одной из наиболее частых причин как частичной, так и полной обструкции, при этом у бессознательного пациента частичная обструкция часто проявляется храпящим дыханием вследствие западения языка.</li> </ul> </li> <li>Действия при нарушении проходимости дыхательных путей <ul> <li>Раннее привлечение помощи, в том числе вызов бригады интенсивной терапии, анестезиолога или ЛОР-врача, особенно при подозрении на трудные дыхательные пути или отсутствии достаточной подготовки.</li> <li>Провести базовые приёмы восстановления проходимости дыхательных путей – запрокидывание головы с подъёмом подбородка (head tilt/chin lift), установка назофарингеального или оротрахеального воздуховода (OPA).</li> <li>Выполнить аспирацию содержимого из дыхательных путей.</li> <li>Попытаться удалить инородное тело, если оно визуализируется и доступно.</li> </ul> </li> </ul> Первичная оценка и мониторинг жизненно важных показателей <ul> <li>Немедленно начать непрерывный мониторинг сатурации кислорода (SpO₂) с помощью пульсоксиметрии.</li> <li>Периодически повторять клиническую оценку состояния дыхательных путей и дыхания.</li> <li>Проводить частые неврологические проверки для своевременного выявления изменений уровня сознания или признаков гипоксии</li> <li>При необходимости рассмотреть использование: <ul> <li>Капнографии или капнометрии – для оценки вентиляции и контроля эффективности дыхательной поддержки.</li> <li>Ларингоскопии или бронхоскопии – для визуализации дыхательных путей и выявления причин обструкции.</li> <li>Рентгенографии шеи (мобильное исследование, боковая проекция) – при подозрении на инородное тело, отёк или травму верхних дыхательных путей.</li> </ul> </li> <li>Кислородная терапия <ul> <li>Всем пациентам в критическом состоянии необходимо немедленно назначить кислород в высоких потоках (high-flow O₂).</li> <li>После начала терапии необходимо регулярно переоценивать состояние пациента с учётом показателя SpO₂ и основного заболевания.</li> <li> Для большинства пациентов целевой диапазон сатурации кислорода составляет 94–98%. </li> <li> У пациентов с гиперкапнической дыхательной недостаточностью рекомендуется поддерживать сатурацию в пределах 88–92%, чтобы избежать угнетения дыхательного центра и дальнейшего повышения уровня CO₂. </li> </ul> </li> </ul>

Дыхание (Breathing)

<ul> <li>Условия, необходимые для адекватного спонтанного дыхания</li> <li>Эффективная самостоятельная вентиляция лёгких возможна только при сохранности следующих физиологических компонентов: <ul> <li>Проходимость дыхательных путей – отсутствие механической или функциональной обструкции.</li> <li>Целостность грудной стенки, лёгких и диафрагмы – отсутствие повреждений, нарушающих дыхательную механику (например, пневмоторакс, переломы рёбер, диафрагмальная дисфункция).</li> <li>Достаточная сила дыхательных мышц, обеспечивающая адекватную амплитуду дыхательных движений.</li> <li>Сохранённый центральный дыхательный драйв – нормальная функция дыхательного центра продолговатого мозга.</li> <li>Адекватное лёгочное кровообращение, необходимое для эффективного газообмена.</li> </ul> </li> <li>Оценка дыхания <ul> <li>Оценка дыхания обычно проводится одновременно с проверкой проходимости дыхательных путей, поскольку нарушения этих систем часто взаимосвязаны и требуют параллельной коррекции.</li> </ul> </li> <li>Респираторная поддержка <ul> <li>При недостаточности самостоятельного дыхания или невозможности его поддержания требуются продвинутые средства обеспечения дыхательных путей и проведение инвазивной искусственной вентиляции лёгких с помощью эндотрахеальной трубки или трахеостомы.</li> </ul> </li> </ul> Общий вид пациента <ul> <li>Общее состояние и поведение пациента <ul> <li>Отсутствие дыхательных движений (апноэ) – признак критического состояния, требующий немедленного начала вентиляционной поддержки.</li> <li>Признаки возбуждения или заторможенности (агитации или вялости) – могут свидетельствовать о гипоксии, гиперкапнии или нарушении мозговой перфузии.</li> <li>Оценка речи – если пациент может говорить полными фразами, дыхание, как правило, адекватное <ul> <li>Если же может произнести лишь отдельные слова или испытывает одышку при разговоре, это указывает на значительное нарушение дыхания и потребность в неотложной коррекции.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Жизненные показатели (Vital signs) <ul> <li>Частота дыхания <ul> <li>Оцените частоту дыхания – один из наиболее чувствительных ранних признаков дыхательной недостаточности.</li> <li>Брадипноэ (редкое дыхание) может указывать на снижение уровня сознания (GCS) вследствие интоксикации (опиоиды, седативно-снотворные препараты, алкоголь) или повышения внутричерепного давления (ВЧД).</li> <li>Тахипноэ (учащённое дыхание) часто возникает при гипоксии или метаболическом ацидозе (например, вследствие гипоперфузии, сепсиса или шока).</li> </ul> </li> <li>Оценка оксигенации <ul> <li>Измерьте сатурацию кислорода (SpO₂) с помощью пульсоксиметра для оценки степени гипоксемии.</li> <li>Проверьте наличие цианоза (особенно губ, ногтевых лож и слизистых), что свидетельствует о выраженной гипоксии и требует немедленной оксигенотерапии.</li> <li>Постоянный мониторинг частоты дыхания и сатурации является обязательным элементом наблюдения за пациентом в критическом состоянии.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Специфические признаки нарушения дыхания <ul> <li>Повышенные дыхательные усилия <ul> <li>Оцените наличие признаков усиленной работы дыхания, таких как: <ul> <li>Использование вспомогательной дыхательной мускулатуры (втяжение межрёберных промежутков, надключичных и яремных ямок)ю</li> <li>Раздувание крыльев носаю</li> <li>Парадоксальные дыхательные движения или выраженная одышка.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Движения грудной клетки <ul> <li>Проанализируйте экскурсию грудной клетки: <ul> <li>Симметричность дыхательных движений (асимметрия может указывать на пневмоторакс, гемоторакс, односторонний ателектаз или паралич диафрагмы).</li> <li>Глубину и ритм дыхания (поверхностное дыхание часто свидетельствует о болевом синдроме, усталости дыхательной мускулатуры или ограничении подвижности грудной стенки).</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Отклонение трахеи <ul> <li>Оцените положение трахеи – смещение её от средней линии может быть признаком напряжённого пневмоторакса, объёмного образования в грудной клетке или массового выпота и требует немедленной диагностики и коррекции.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> Аускультация лёгких <ul> <li>Ослабленное дыхание: <ul> <li>Одностороннее ослабление дыхательных шумов может указывать на: <ul> <li>Пневмоторакс</li> <li>Обширный плевральный выпот</li> <li>Гемоторакс</li> </ul> </li> <li>Двустороннее ослабление дыхания чаще наблюдается при: <ul> <li>Тяжёлом бронхоспазме (например, при астматическом статусе или обострении ХОБЛ)</li> <li>Диффузной обструкции дыхательных путей</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Патологические дыхательные шумы: <ul> <li>Свистящие хрипы (wheezing) – признак бронхоспазма</li> <li>Влажные хрипы (crackles) – могут свидетельствовать о отёке лёгких или пневмонии.</li> <li>Отсутствие дыхательных шумов на одной стороне при выраженной одышке – подозрение на напряжённый пневмоторакс.</li> </ul> </li> </ul> Перкуссия грудной клетки <ul> <li>Гиперрезонанс – характерен для пневмоторакса, когда воздух скапливается в плевральной полости.</li> <li>Притупление перкуторного звука наблюдается при уплотнении лёгочной ткани (консолидации) или наличии жидкости, например, при гемотораксе или плевральном выпоте.</li> </ul> Промежуточная тактика ведения <ul> <li>Если вентиляция адекватна <ul> <li>Продолжайте последовательную оценку состояния по алгоритму ABCDE.</li> </ul> </li> <li>Если имеется апноэ или тяжёлая дыхательная недостаточность <ul> <li>Немедленно начать вспомогательную вентиляцию – с помощью мешка Амбу (bag-mask ventilation, BMV).</li> <li>При необходимости добавить базовые дыхательные устройства (оротрахеальный или назофарингеальный воздуховод) для улучшения эффективности вентиляции.</li> <li>Подготовить оборудование для интубации трахеи и проведения инвазивной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).</li> <li>Всем пациентам в критическом состоянии назначить кислород в высоких потоках, ориентируясь на целевые значения SpO₂ (94–98%; при гиперкапнии – 88–92%).</li> </ul> </li> <li>Неотложная терапия выявленных состояний <ul> <li>При обнаружении конкретных патологий дыхательной системы необходимо незамедлительно провести целевое лечение: <ul> <li>Напряжённый пневмоторакс – выполнить экстренную декомпрессию (игольная торакостомия) с последующей установкой дренажа плевральной полости.</li> <li>Массивный гемоторакс или крупный плевральный выпот – установить плевральный дренаж для эвакуации жидкости и восстановления вентиляции.</li> <li>Бронхоспазм – назначить ингаляционные бронходилататоры</li> <li>Отёк лёгких – при подозрении на кардиогенный генез провести лечение в рамках протокола ведения острой сердечной недостаточности (оксигенотерапия, диуретики, вазодилататоры, при необходимости – неинвазивная вентиляция).</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul>

Кровообращение (Circulation)

<ul> <li>Угрозы для жизни, связанные с нарушением гемодинамики <ul> <li>Нарушения системы кровообращения представляют одну из основных причин жизнеугрожающих состояний.</li> <li>К ним относятся: <ul> <li>Шок различного генеза (гиповолемический, кардиогенный, септический, анафилактический и др.)</li> <li>Гипертонические кризы</li> <li>Сердечные аритмии (бради- и тахиаритмии)</li> <li>Острые коронарные синдромы (ОКС)</li> <li>Сосудистые катастрофы, включая расслоение или разрыв аорты, аневризму и другие острые сосудистые состояния.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> Осмотр  <ul> <li>Общий вид пациента <ul> <li>Оцените уровень сознания с использованием шкалы AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) или шкалы комы Глазго (GCS).</li> <li>Оцените состояние кожи, обращая внимание на следующие признаки: <ul> <li>Цианоз – указывает на гипоксию</li> <li>Бледность – может свидетельствовать о шоке или анемии</li> <li>Мраморность (мраморный рисунок кожи) – признак периферической вазоконстрикции и гипоперфузии</li> <li>Гиперемия – возможна при сепсисе или гипертермии</li> <li>Потливость (диафорез) – частый признак шока, боли или гипогликемии</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Жизненные показатели <ul> <li>Частота сердечных сокращений (ЧСС): <ul> <li>Тахикардия может быть реакцией на гиповолемию, боль, гипоксию, лихорадку или сепсис;</li> <li>Брадикардия или нерегулярный ритм требуют исключения аритмий и проведения ЭКГ.</li> </ul> </li> <li>Артериальное давление (АД): <ul> <li>Гипотензия свидетельствует о возможной гипоперфузии и шоке</li> <li>Гипертензия может указывать на гипертонический криз или компенсаторную реакцию.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Признаки нарушенной перфузии и объёмного статуса <ul> <li>Оцените наличие признаков гипоперфузии органов-мишеней, таких как: <ul> <li>Снижение диуреза</li> <li>Спутанность сознания</li> <li>Холодные конечности</li> </ul> </li> <li>Проведите оценку объёмного статуса: <ul> <li>Состояние слизистых оболочек (сухость – признак дегидратации)</li> <li>Уровень яремного венозного давления (JVP) – его снижение указывает на гиповолемию, а повышение – на правожелудочковую недостаточность.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Признаки кровопотери <ul> <li>Исключите признаки текущего кровотечения: <ul> <li>Очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, кровавая рвота)</li> <li>Увеличивающиеся или массивные гематомы, особенно в области таза, бёдер или передней брюшной стенки.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Дополнительные наблюдения <ul> <li>Отметьте наличие кардиостимулятора (pacemaker) или имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (AICD), так как это может влиять на интерпретацию ЧСС и тактику лечения.</li> <li>Такой системный осмотр позволяет быстро выявить признаки нарушения системной перфузии и определить приоритетные направления неотложной терапии.</li> </ul> </li> </ul> Аускультация и пальпация <ul> <li>Сердечные тоны <ul> <li>Приглушённые тоны сердца могут свидетельствовать о тампонаде сердца или пневмотораксе, особенно при сочетании с гипотензией и набуханием шейных вен.</li> <li>Шумы в сердце требуют оценки на предмет новых клапанных пороков, например: <ul> <li>Острая митральная регургитация (например, при разрыве папиллярной мышцы после инфаркта миокарда).</li> <li>Аортальная регургитация, развивающаяся при расслоении аорты;</li> <li>Тяжёлый аортальный стеноз, вызывающий выраженные нарушения гемодинамики.</li> </ul> </li> <li>Шум трения перикарда – характерный аускультативный признак перикардита, обычно усиливающийся при наклоне пациента вперёд.</li> </ul> </li> <li>Осмотр и пальпация конечностей <ul> <li>Оцените капиллярное наполнение (в норме < 2 секунд) – его замедление указывает на периферическую гипоперфузию.</li> <li>Проверьте температуру кожи конечностей: <ul> <li>Холодные, бледные конечности – признак шока или вазоконстрикции</li> <li>Тёплые, покрасневшие конечности – возможны при септическом шоке или гиперперфузии.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Пульс <ul> <li>Определите частоту, ритм, симметрию и наполнение пульса на периферических и центральных артериях.</li> <li>Асимметрия пульса или различие между верхними и нижними конечностями может указывать на расслоение аорты или обструкцию сосудов.</li> </ul> </li> <li>Брюшная полость <ul> <li>Проведите пальпацию живота для выявления болезненности, напряжения брюшной стенки или признаков внутреннего кровотечения, например при разрыве аневризмы брюшной аорты.</li> </ul> </li> <li>Комплексная оценка аускультативных и пальпаторных данных позволяет быстро выявить жизнеугрожающие причины гемодинамической нестабильности, требующие немедленного вмешательства.</li> </ul> Промежуточная тактика ведения <ul> <li>Базовые меры стабилизации <ul> <li>Обеспечить два периферических венозных доступа крупного диаметра (не менее 18G) для проведения инфузионной терапии и лекарственного введения.</li> <li>При неуточнённой форме шока немедленно начать гемодинамическую поддержку, включающую: <ul> <li>Инфузионную терапию (кристаллоиды как стартовая мера)</li> <li>Вазопрессоры (например, норэпинефрин) при признаках гипоперфузии, не поддающейся коррекции объёмом.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Целевые меры в зависимости от типа шока <ul> <li>Геморрагический шок <ul> <li>Переливание крови и компонентов крови </li> <li>Экстренные гемостатические мероприятия – хирургические, эндоскопические или механические методы для остановки кровотечения.</li> </ul> </li> <li>Обструктивный шок <ul> <li>Тампонада сердца: выполнить перикардиоцентез для удаления жидкости и восстановления сердечного выброса.</li> <li>Напряжённый пневмоторакс: немедленно провести декомпрессию с последующей установкой плеврального дренажа.</li> <li>Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА): рассмотреть проведение тромболитической терапии в экстренном порядке.</li> </ul> </li> <li>Дистрибутивный шок <ul> <li>Анафилактический шок: немедленно ввести адреналин внутримышечно, начать инфузионную терапию и оксигенотерапию.</li> <li>Септический шок: начать эмпирическую антибактериальную терапию широкого спектра после взятия микробиологических проб и обеспечить раннюю инфузионную ресусцитацию.</li> <li>Аддисонический криз: назначить гидрокортизон внутривенно.</li> </ul> </li> <li>Гипертензивный криз <ul> <li>При гипертоническом неотложном состоянии проводить осторожное снижение артериального давления с помощью внутривенных антигипертензивных препаратов (например, нитропруссид натрия, лабеталол, нитроглицерин), избегая резкого падения перфузионного давления.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Своевременное начало целенаправленных вмешательств на этапе промежуточного ведения – ключевой фактор предотвращения полиорганной недостаточности и остановки кровообращения.</li> </ul>

Неврологический статус (Disability)

<ul> <li>Возможные причины нарушений сознания <ul> <li>Изменение или угнетение уровня сознания может быть обусловлено как первичными поражениями центральной нервной системы, так и системными нарушениями, влияющими на мозговую функцию.</li> <li>Первичные поражения головного мозга: <ul> <li>Инсульт (ишемический или геморрагический)</li> <li>Черепно-мозговая травма (ЧМТ)</li> <li>Эпилептический статус (status epilepticus)</li> </ul> </li> <li>Системные состояния (с вторичным или без вторичного поражения мозга): <ul> <li>Гипоксия, гипогликемия, гипо- или гипернатриемия</li> <li>Инфекции (в том числе сепсис, менингоэнцефалит)</li> <li>Интоксикации (лекарственные, метаболические, токсические вещества)</li> <li>Шоковые состояния и гипоперфузия мозга</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> Осмотр  <ul> <li>Оценка уровня сознания <ul> <li>Для быстрой и объективной оценки состояния пациента используйте одну или обе шкалы: <ul> <li>AVPU – определяет, реагирует ли пациент на обращение (Alert, Voice, Pain, Unresponsive)</li> <li>Шкала комы Глазго (GCS) – более детализированная оценка по глазам, речи и двигательным реакциям.</li> </ul> </li> <li>Поведенческие и неврологические признаки <ul> <li>Оцените уровень возбуждения или ажитации – чрезмерное возбуждение, дезориентация или агрессия могут указывать на гипоксию, гипогликемию, интоксикацию или острый психоз.</li> <li>Постарайтесь определить возможную причину нарушения сознания или поведения: <ul> <li>Признаки травмы головы или шеи (гематомы, ссадины, деформация)</li> <li>Очаговые неврологические симптомы – гемиплегия, асимметрия лица, судороги</li> <li>Возможное воздействие токсинов, если на коже или одежде присутствуют химические вещества, следы лекарств, загрязнения.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Тактика при нарушении сознания <ul> <li>При снижении уровня сознания необходимо оценить и обеспечить проходимость дыхательных путей, так как существует риск аспирации и гиповентиляции. <ul> <li>Тактика при ажитации или агрессивном поведении</li> <li>Сначала попытаться деэскалировать ситуацию – с помощью спокойного общения, безопасной дистанции и минимизации раздражающих факторов.</li> <li>Если пациент остаётся потенциально опасным для себя или окружающих, следует рассмотреть: <ul> <li>Назначение седативных препаратов (например, бензодиазепинов или антипсихотиков в соответствии с протоколом неотложной помощи).</li> <li>Физическое ограничение под контролем обученного персонала, только если это необходимо для предотвращения травм и проводится в сочетании с медикаментозным успокоением.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> Целенаправленное неврологическое обследование <ul> <li>Осмотр зрачков <ul> <li>Проведите оценку зрачковой реакции:</li> <li>Размер, симметрия и реакция на свет позволяют определить наличие поражений ствола мозга, интоксикаций или повышения внутричерепного давления (ВЧД).</li> <li>Анизокория может свидетельствовать о сдавлении III пары черепных нервов при внутричерепной гематоме или дислокации мозга.</li> </ul> </li> <li>Неврологическая оценка <ul style="margin-left:40px"> <li>Выявите латерализующие признаки – одностороннюю слабость, парез, патологические рефлексы, девиацию взгляда или асимметрию лица.</li> <li>Эти симптомы указывают на очаговое поражение мозга (например, инсульт, внутричерепное кровоизлияние).</li> <li>Признаки повышения внутричерепного давления (↑ВЧД): <ul> <li>Головная боль, рвота, брадипноэ, брадикардия, угнетение сознания (триада Кушинга)</li> <li>Отёк диска зрительного нерва (при офтальмоскопии)</li> </ul> </li> <li>Менингеальные симптомы: <ul> <li>Ригидность затылочных мышц</li> <li>Симптомы Кернига и Брудзинского – указывают на менингит или субарахноидальное кровоизлияние</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> Токсикологическая оценка <ul> <li>Определите наличие классических токсидромов, позволяющих заподозрить тип отравления по клиническим признакам: <ul> <li>Симпатомиметический токсидром: тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия, возбуждение, потливость (например, кокаин, амфетамины).</li> <li>Антихолинергический токсидром: сухость кожи и слизистых, мидриаз, тахикардия, гипертермия, задержка мочи, психомоторное возбуждение (например, атропин, антигистаминные, трициклические антидепрессанты).</li> <li>Холинергический токсидром: миоз, гиперсаливация, бронхорея, брадикардия, диарея, слезотечение (например, фосфорорганические соединения).</li> <li>Седативно-снотворный токсидром: угнетение сознания, гипорефлексия, гипотония, брадикардия, угнетение дыхания (например, барбитураты, бензодиазепины).</li> <li>Опиоидный токсидром: миоз («точечные зрачки»), угнетение дыхания, сонливость или кома, брадикардия, гипотензия.</li> <li>Серотонинергический токсидром: гипертермия, ригидность, тремор, гиперрефлексия, возбуждение, миоклонус (например, СИОЗС, ингибиторы МАО, триптаны).</li> </ul> </li> </ul> Базовые принципы нейропротекции <ul> <li>Оптимизировать оксигенацию – поддерживать SpO₂ в целевом диапазоне 94–98% (или 88–92% при гиперкапнии).</li> <li>Поддерживать нормокапнию (PaCO₂ ≈ 35–45 мм рт. ст.) – как гипо-, так и гиперкапния ухудшают мозговую перфузию.</li> <li>Обеспечить адекватную церебральную перфузию – поддержание системного артериального давления на уровне, достаточном для перфузии мозга (среднее АД ≥ 65 мм рт. ст.).</li> </ul> Неотложные лечебные мероприятия <ul> <li>Эпилептический статус (status epilepticus): <ul> <li>Ввести бензодиазепины (например, диазепам или лоразепам) как средство первой линии;</li> <li>При неэффективности – добавить противоэпилептические препараты второй линии (леветирацетам, вальпроат натрия).</li> </ul> </li> <li>Гипогликемия: <ul> <li>Проверьте уровень глюкозы капиллярной крови – гипогликемия является одной из самых частых и обратимых причин угнетения сознания.</li> <li>Немедленно ввести глюкозу внутривенно (раствор 10–20%) с последующим контролем уровня сахара крови.</li> </ul> </li> <li>Интоксикация: <ul> <li>При наличии данных о специфическом веществе – ввести соответствующий антидот (например, налоксон при опиоидной интоксикации, флумазенил при передозировке бензодиазепинов, атропин при отравлении фосфорорганическими соединениями).</li> </ul> </li> <li>Повышение внутричерепного давления (↑ВЧД): <ul> <li>Начать мероприятия по снижению ВЧД – поднятие головного конца кровати на 30°, нормализация вентиляции (избегать гипокапнии), осмотическая терапия (маннитол или гипертонический NaCl), контроль боли и возбуждения.</li> </ul> </li> <li>Менингит: <ul> <li>При подозрении на бактериальный менингит немедленно начать эмпирическую антибактериальную терапию широкого спектра (например, цефтриаксон + ванкомицин ± ампициллин у пожилых).</li> </ul> </li> <li>Тяжёлые электролитные нарушения, способные вызвать вторичное повреждение мозга: <ul> <li>Проверьте последние лабораторные анализы – особое внимание уделите: <ul> <li>Электролитным нарушениям (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия),</li> <li>Уровню аммиака в крови (гипераммониемия) — характерна для печёночной энцефалопатии, метаболических нарушений и некоторых лекарственных реакций.</li> </ul> </li> <li>Гипонатриемия, гипернатриемия, гипокальциемия требуют медленной и контролируемой коррекции, чтобы избежать осмотического синдрома или отёка мозга.</li> </ul> </li> </ul>

Осмотр (Exposure)

<ul> <li>Предполагает быстрый, но полный осмотр всего тела пациента, чтобы не пропустить признаки, травмы или патологические изменения, которые могут существенно повлиять на тактику лечения.</li> </ul> Целенаправленный осмотр <ul> <li>Полностью разденьте пациента, при этом необходимо соблюдать меры термозащиты, чтобы предотвратить гипотермию.</li> </ul> Осмотр на наличие признаков основного патологического процесса <ul> <li>Признаки травмы: ожоги, огнестрельные и колотые ранения, ушибы, деформации, кровоподтёки.</li> <li>Кожные высыпания: например, петехиальная сыпь при синдроме Уотерхауза–Фридериксена – признак менингококцемии.</li> <li>Потенциальные триггеры анафилаксии: латекс, лекарственные препараты (включая инфузии), укусы насекомых, остатки жала.</li> <li>Очаги инфекции (источники сепсиса): инфицированные раны, абсцессы, гангрена, флегмоны.</li> <li>Признаки интоксикации или употребления токсических веществ: <ul> <li>Следы от инъекций</li> <li>Трансдермальные лекарственные пластыри</li> <li>Остатки лекарств или наркотиков</li> <li>Контакт с бытовыми или промышленными химикатами</li> </ul> </li> <li>Небольшие ранения или инородные тела: укусы (насекомых, животных, человека), присосавшиеся клещи, мелкие порезы, занозы.</li> <li>Иатрогенные изменения: <ul> <li>Катетеры (внутривенные, мочевые)</li> <li>Дренажи, назогастральные и эндотрахеальные трубки</li> <li>Имплантированные устройства, стомы</li> <li>Послеоперационные рубцы, перевязки</li> </ul> </li> <li>Анатомические вариации, способные влиять на интерпретацию находок (например, деформации грудной клетки, сколиоз, ампутации).</li> </ul> Промежуточная тактика ведения  <ul> <li>Общие меры безопасности</li> <li>Оцените необходимость использования специализированных средств индивидуальной защиты (СИЗ) при подозрении на инфекционные, токсические или химические поражения.</li> <li>При наличии загрязнений или контакта с токсическими веществами проведите деконтаминацию кожных покровов (снятие одежды, промывание кожи и слизистых чистой водой).</li> <li>Устранение возможных провоцирующих факторов</li> <li>Удалите мокрую или загрязнённую одежду для предотвращения гипотермии или повторного контакта с токсинами.</li> <li>Устраните аллергены и другие триггеры ухудшения состояния, включая: <ul> <li>Жала насекомых или их фрагменты</li> <li>Инфузии лекарственных средств, подозреваемых в анафилаксии</li> <li>Трансдермальные лекарственные пластыри (например, с фентанилом, скополамином)</li> </ul> </li> <li>После удаления источников раздражения наденьте на пациента сухую чистую одежду или больничную рубашку.</li> <li>Лечение основного состояния</li> <li>Параллельно начните этиотропную терапию, направленную на устранение причины ухудшения состояния (например, лечение инфекции, аллергической реакции, травмы, интоксикации).</li> <li>Коррекция нарушений терморегуляции</li> <li>Гипотермия</li> <li>Начать наружное согревание (тёплые одеяла, обогреватели, подача тёплого воздуха).</li> <li>Вводить подогретые инфузионные растворы для профилактики дальнейшего снижения температуры.</li> <li>При тяжёлой или рефрактерной гипотермии – провести внутреннее согревание: <ul> <li>Подогретый кислород или воздух при ИВЛ</li> <li>Тёплые промывания желудка, мочевого пузыря, брюшной полости</li> <li>Экстракорпоральное согревание (например, при помощи ЭКМО)</li> </ul> </li> <li>Гипертермия</li> <li>Начать поверхностное охлаждение: обдувание, прикладывание холодных компрессов, использование одеял с охлаждением.</li> <li>Рассмотреть введение охлаждённых внутривенных растворов, если температура не снижается.</li> <li>Жаропонижающие препараты (антипиретики) применять только при инфекционной (лихорадочной) гипертермии.</li> <li>Они неэффективны при тепловом ударе или злокачественной гипертермии, где требуется активное физическое охлаждение и специфическая терапия (например, дантролен при злокачественной гипертермии).</li> </ul>

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Подготовка к вмешательству <ul> <li>Оценка риска трудных дыхательных путей</li> <li>Оценить анатомические особенности: <ul> <li>Ограничение открывания рта</li> <li>Подвижность шеи</li> <li>Наличие бороды, ожирения, опухолей, деформаций лица</li> </ul> </li> <li>Оценка риска регургитации и аспирации <ul> <li>Определить необходимость проведения быстрой последовательной индукции (RSI) – при наличии факторов риска: <ul> <li>Полный желудок</li> <li>Беременность</li> <li>Кишечная непроходимость</li> <li>Гастроэзофагеальный рефлюкс</li> <li>Травма или снижение уровня сознания</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Контрольный чек-лист перед интубацией <ul> <li>Оборудование: ларингоскоп, клинки, эндотрахеальные трубки, аспиратор, шприц, стетоскоп, фиксаторы.</li> <li>Альтернативные средства: надгортанные устройства, игла и набор для крикотиреоидотомии.</li> <li>Мониторинг: SpO₂, ЭКГ, капнография.</li> <li>Препараты: индукционные анестетики, миорелаксанты, вазопрессоры, кислород.</li> <li>Команда: распределение ролей, подтверждение готовности к планам A–D.</li> </ul> </li> </ul> План A  <ul> <li>Цель плана A – обеспечить адекватную оксигенацию с первой попытки при минимальном риске гипоксии и аспирации.</li> <li>Преоксигенация и оптимальное положение <ul> <li>Положение пациента: <ul> <li>Используйте «улучшенное положение» (ramped position) – наружный слуховой проход на уровне яремной вырезки.</li> <li>Это особенно важно у пациентов с ожирением, травмой шеи или ограниченной подвижностью.</li> </ul> </li> <li>Преоксигенируйте всех пациентов: <ul> <li>100% O₂ через маску с плотно прилегающим контуром в течение не менее 3 минут, либо 8 глубоких вдохов.</li> </ul> </li> <li>У пациентов высокого риска (низкое ФОЕ) – используйте стратегию NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts for Securing A Tube):</li> </ul> </li> <li>Медикаментозная подготовка <ul> <li>Применяйте миорелаксанты, так как они: <ul> <li>Улучшают качество масочной вентиляции,</li> <li>Облегчают ларингоскопию и интубацию,</li> <li>Снижают риск травмы и рефлекторных реакций.</li> </ul> </li> <li>Обеспечьте адекватную анестезию на всех этапах – интубация без должного обезболивания и седации противопоказана.</li> <li>При проведении быстрой последовательной индукции (RSI) используйте приём Селлика (надавливание на перстневидный хрящ), но если манёвр затрудняет визуализацию голосовой щели – давление необходимо снять.</li> <li>Используйте видеоларингоскоп – это повышает вероятность успешной интубации с первой попытки.</li> <li>При трудной визуализации применяйте манёвр BURP (Backward-Upward-Rightward Pressure) – смещение гортани для улучшения обзора.</li> <li>При затруднённой интубации обязательно используйте буж (интродьюсер): <ul> <li>Предпочтительно вводить его под прямым визуальным контролем (через видеоклинок).</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Количество попыток и переход к следующему плану <ul> <li>Разрешается не более 3 попыток интубации + 1 попытка более опытным оператором (3 + 1).</li> <li>После неудачных попыток необходимо немедленно перейти к плану B (альтернативное обеспечение вентиляции),чтобы избежать гипоксии и остановки кровообращения.</li> </ul> </li> <li>Правила установки бужа (интродьюсера) при интубации трахеи <ul> <li>Буж (интродьюсер, bougie) используется для направленного введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) при трудной или ограниченной визуализации голосовой щели. Он повышает вероятность успешной интубации при минимальном риске травмы дыхательных путей.</li> <li>Основные правила установки бужа <ul> <li>Не продвигайте буж до упора – это может привести к травме трахеи или бронхов.</li> <li>Остановите продвижение бужа при малейшем сопротивлении  <ul> <li>Любое неестественное сопротивление может указывать на неправильное направление или введение в пищевод.</li> </ul> </li> <li>Используйте ларингоскоп при проведении ЭТТ по бужу </li> <li>Используйте эндотрахеальные трубки минимально достаточного диаметра – <ul> <li>Чрезмерно широкие трубки повышают риск застревания на уровне голосовой щели.</li> </ul> </li> <li>При прохождении трубки через голосовую щель вращайте её против часовой стрелки <ul> <li>Это облегчает продвижение и предотвращает зацепление манжетного утолщения за голосовые связки.</li> </ul> </li> <li>Перед введением ЭТТ подтяните буж на 2–3 см  <ul> <li>Это предотвращает его смещение глубже в трахею и облегчает продвижение трубки.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Проверка положения эндотрахеальной трубки <ul> <li>Капнография (золотой стандарт) <ul> <li>Наличие постоянных колебаний капнографической кривой подтверждает интратрахеальное положение ЭТТ.</li> <li>Однако ложные отрицательные результаты возможны при: <ul> <li>Остановке кровообращения (отсутствие CO₂ в выдыхаемом воздухе),</li> <li>Тяжёлом бронхоспазме (в редких случаях).</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Визуальный контроль <ul> <li>Видеоларингоскопия – подтверждает прохождение трубки через голосовую щель.</li> <li>Фиброскопия (бронхоскопия) – позволяет визуально убедиться в правильном положении ЭТТ в трахее и исключить одностороннюю интубацию.</li> </ul> </li> <li>Ультразвуковая верификация (УЗИ) <ul> <li>Позволяет быстро подтвердить интратрахеальное расположение трубки, особенно в условиях отсутствия капнографии.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> План B  <ul> <li>Цель <ul> <li>Обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию в случае неудачной интубации по плану A.</li> </ul> </li> <li>Количество попыток <ul> <li>Допускается не более 3 попыток интубации + 1 попытка более опытным оператором (3+1).</li> <li>После неудачных попыток необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки интубации и сообщить всей бригаде о неудаче.</li> </ul> </li> <li>Основной фокус – оксигенация <ul> <li>Приоритетом становится восстановление оксигенации, а не продолжение попыток интубации.</li> <li>Используйте надгортанный воздуховод (supraglottic airway device, SAD) для обеспечения вентиляции.</li> </ul> </li> <li>Выбор устройства <ul> <li>Рекомендуется использовать надгортанный воздуховод второго поколения, обладающий: <ul> <li>Повышенной герметичностью</li> <li>Возможностью аспирации содержимого желудка</li> <li>Каналом для зонда</li> <li>Меньшим риском аспирации</li> </ul> </li> <li>Допускается не более трёх попыток установки. При неудаче – переход к плану C.</li> </ul> </li> <li>Особенности применения <ul> <li>Если ранее проводилась быстрая последовательная индукция (RSI), необходимо прекратить манёвр Селлика, так как он может затруднять установку надгортанного устройства.</li> <li>Не рекомендуется выполнять слепую интубацию через надгортанный воздуховод, поскольку это повышает риск травмы и не гарантирует успешного введения ЭТТ.</li> </ul> </li> </ul> План C  <ul> <li>Цель <ul> <li>Обеспечить временную оксигенацию и вентиляцию при неудачных попытках интубации (план A) и установки надгортанного воздуховода (план B).</li> </ul> </li> <li>Количество попыток <ul> <li>Допускается не более трёх попыток масочной вентиляции (МВ).</li> <li>После неудачных попыток необходимо немедленно информировать всю бригаду о неэффективности вентиляции и готовности перехода к плану D (экстренная крикотиреоидотомия).</li> </ul> </li> <li>Последовательность действий <ul> <li>Попробуйте вентиляцию через лицевую маску (мешок Амбу) с оптимизацией техники: <ul> <li>Использование двух рук для плотного прилегания маски</li> <li>Ассистент обеспечивает компрессию мешка</li> <li>Применение воздуховодов (оротрахеальный или назофарингеальный)</li> </ul> </li> <li>Если масочная вентиляция эффективна (SpO₂ стабилизируется, грудная клетка поднимается)  <ul> <li>Необходимо принять решение о пробуждении пациента и отказаться от дальнейших попыток интубации.</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Если масочная вентиляция невозможна <ul> <li>При невозможности обеспечить вентиляцию, несмотря на коррекцию техники и положение головы</li> <li>Следует ввести релаксанты – это последняя возможность избежать перехода к плану D (крикотиреоидотомии).</li> <li>Расслабление может устранить ларингоспазм или мышечное сопротивление, улучшая условия для вентиляции.</li> </ul> </li> <li>Использование суггамадекса <ul> <li>Применение суггамадекса не гарантирует выхода из ситуации «не могу интубировать – не могу вентилировать»</li> <li>Поскольку причинами могут быть не только остаточная релаксация, но и: <ul> <li>Глубокая анестезия</li> <li>Отёк или травма дыхательных путей</li> <li>Анатомическая обструкция</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> План D  <ul> <li>Экстренный хирургический доступ к дыхательным путям</li> <li>Признание критической ситуации <ul> <li>Необходимо немедленно сообщить всей бригаде о развитии состояния</li> <li>«Не могу интубировать – Не могу вентилировать (CICO, can’t intubate, can’t oxygenate)».</li> <li>Это является показанием к экстренному хирургическому обеспечению дыхательных путей.</li> <li>Команда должна немедленно приступить к подготовке оборудования и распределению ролей.</li> </ul> </li> <li>Обучение и готовность персонала <ul> <li>Все анестезиологи и врачи неотложной помощи должны быть обучены выполнению экстренной крикотиреоидотомии.</li> <li>Регулярные симуляционные тренировки обязательны для поддержания навыков быстрого и безопасного выполнения процедуры.</li> </ul> </li> <li>Рекомендуемый метод <ul> <li>К применению рекомендуется техника «скальпель – буж – эндотрахеальная трубка 6,0», обеспечивающая быстрый и надёжный доступ к трахее: <ul> <li>Сделать поперечный разрез кожи над мембраной между щитовидным и перстневидным хрящами.</li> <li>Разрезать крикотиреоидную мембрану скальпелем.</li> <li>Ввести буж (интродьюсер) через разрез в просвет трахеи.</li> <li>По бужу надеть и продвинуть эндотрахеальную трубку диаметром 6,0 мм.</li> <li>Удалить буж, зафиксировать трубку, начать вентиляцию и подтвердить положение (капнография, визуальный контроль).</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Методы, не рекомендованные к использованию <ul> <li>Канюли с узким просветом (для вентиляции под высоким давлением, например, jet-вентиляция)</li> <li>Не рекомендуются из-за высокого риска осложнений, таких как: <ul> <li>Баротравма</li> <li>Медиастинальная эмфизема</li> <li>Повреждение трахеи</li> <li>Неэффективная вентиляция</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul>

Основные способы обеспечения проходимости дыхательных путей

Назофарингеальные и орофарингеальные воздуховоды применяются как временные средства обеспечения проходимости дыхательных путей, в том числе во время сердечно-лёгочной реанимации (СЛР), при снижении тонуса мышц глотки или западении языка. Орофарингеальные воздуховоды <ul> <li>Подбор размера <ul> <li>Размер подбирается по расстоянию от верхних резцов до угла нижней челюсти.</li> </ul> </li> <li>Техника введения <ul> <li>Откройте рот пациента и убедитесь в отсутствии слюны, крови или рвотных масс.</li> <li>При наличии секрета – удалите его с помощью аспирации.</li> <li>Введите воздуховод в перевёрнутом положении («вверх ногами») до уровня соединения твёрдого и мягкого нёба.</li> <li>Затем поверните воздуховод на 180° и продвиньте до упора.</li> <li>Такое введение минимизирует риск смещения языка кзади.</li> <li>При необходимости выполните выдвижение нижней челюсти вперёд – это улучшает положение воздуховода и вентиляцию.</li> <li>Если пациент плохо переносит воздуховод (кашель, рвотный рефлекс) – удалите его.</li> <li>После установки оцените адекватность вентиляции (подъём грудной клетки, насыщение кислородом).</li> </ul> </li> </ul> Назофарингеальные воздуховоды <ul> <li>Преимущества и показания <ul> <li>Подходят пациентам с сохранным кашлевым или рвотным рефлексом.</li> <li>Могут использоваться при тризме нижней челюсти, травмах лица или невозможности открыть рот.</li> </ul> </li> <li>Противопоказания <ul> <li>Перелом основания черепа (опасность проникновения в полость черепа).</li> <li>Выраженное носовое кровотечение или анатомические деформации носовых ходов.</li> </ul> </li> <li>Техника введения <ul> <li>Обработайте воздуховод лубрикантом на водной основе.</li> <li>Введите устройство срезом вперёд, параллельно дну носа, мягко вращая при продвижении.</li> <li>Если встречается сопротивление – не применяйте силу, попробуйте другую ноздрю.</li> <li>После установки оцените адекватность вентиляции (движения грудной клетки, SpO₂, отсутствие утечки).</li> </ul> </li> </ul> Ларингеальные маски (ЛМ) <ul> <li>Ларингеальная маска – это надгортанное устройство, используемое для временного обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения вентиляции, когда интубация невозможна или откладывается. Она обеспечивает герметизацию области гортани, позволяя проводить эффективную вентиляцию без необходимости введения трубки в трахею.</li> <li>Выбор размера <ul> <li>Размер 5 – для большинства мужчин.</li> <li>Размер 4 – для большинства женщин.</li> </ul> </li> <li>Техника введения</li> <li>Обработайте внешнюю поверхность манжеты лубрикантом на водной основе (избегайте попадания на внутреннюю часть маски, чтобы не ухудшить герметизацию).</li> <li>Возьмите маску как перо для письма – большим и указательным пальцем за корпус.</li> <li>Введите маску в рот, направляя её вдоль нёба, с лёгким давлением пальцем, чтобы кончик маски скользил по задней стенке глотки.</li> <li>Продвиньте устройство в дистальном направлении, пока не почувствуете сопротивление – это означает, что кончик маски лёг в гипофаринкс.</li> <li>Раздуйте манжету до рекомендованного объёма (если применимо) и оцените адекватность вентиляции: <ul> <li>Подъём грудной клетки</li> <li>Симметричные дыхательные шумы</li> <li>Капнографическая кривая</li> </ul> </li> </ul> Ларингеальные маски i-Gel <ul> <li>Устройство не требует надувания манжеты – герметизация обеспечивается мягким гелевым материалом, адаптирующимся к анатомии глотки.</li> <li>Отличается высоким процентом успешного введения с первой попытки.</li> <li>Обеспечивает достаточное давление герметизации гортани, что позволяет эффективно проводить вентиляцию и даже кратковременную анестезию.</li> <li>Подходит для использования при быстрой последовательной индукции как временный метод вентиляции до интубации.</li> </ul> Ларингеальная трубка (Laryngeal Tube) <ul> <li>Устройство имеет две манжеты: <ul> <li>Верхнюю – раздувающуюся в глотке над гортанью (для герметизации ротоглотки)</li> <li>Нижнюю – раздувающуюся в пищеводе, что предотвращает регургитацию и аспирацию.</li> </ul> </li> <li>Воздух поступает через боковые отверстия между манжетами, обеспечивая вентиляцию трахеи через гортань.</li> <li>Ларингеальная трубка часто используется в догоспитальных условиях и при сложных интубациях как альтернатива ларингеальной маске.</li> </ul>

Основные методы респираторной поддержки

<ol> <li>Оксигенотерапия</li> </ol> <ul> <li>Оксигенотерапия – базовый метод коррекции гипоксемии.</li> <li>Применяется у пациентов с дыхательной недостаточностью различного генеза для поддержания целевых значений сатурации:</li> <li>Методы подачи кислорода: <ul> <li>Носовые канюли</li> <li>Кислородная маска</li> <li>Маска с резервуаром (non-rebreather mask)</li> <li>Системы высокопоточной оксигенотерапии (HFNC)</li> </ul> </li> </ul> <ol start="2"> <li>Неинвазивная вентиляция лёгких (NIV, НИВЛ)</li> </ol> <ul> <li>НИВЛ обеспечивает положительное давление в дыхательных путях без интубации трахеи, с помощью лицевой или носовой маски.</li> <li>Применяется при сохранении самостоятельного дыхания и сознания.</li> <li>Показания к НИВЛ <ul> <li>Обострение ХОБЛ – гиперкапническая дыхательная недостаточность или поддержка после экстубации.</li> <li>Кардиогенный отёк лёгких – для снижения венозного возврата и улучшения оксигенации.</li> <li>Острая дыхательная недостаточность у иммуносупрессированных пациентов – позволяет избежать интубации и снизить риск инфекционных осложнений.</li> <li>Поддержка после экстубации – в отделении реанимации или после операции для уменьшения риска рецидива дыхательной недостаточности.</li> </ul> </li> <li>Механизмы действия НИВЛ при кардиогенном отёке лёгких <ul> <li>Снижение преднагрузки – уменьшение венозного возврата к сердцу.</li> <li>Снижение постнагрузки – снижение сопротивления выбросу из левого желудочка.</li> <li>Рекрутирование (раскрытие) отёчных альвеол и улучшение газообмена.</li> <li>Перемещение жидкости из альвеол в сосудистое русло.</li> <li>Снижение работы дыхания за счёт разгрузки дыхательной мускулатуры.</li> </ul> </li> <li>Противопоказания к НИВЛ <ul> <li>Ажитация или несотрудничающий пациент – невозможность герметичного прилегания маски и синхронизации с аппаратом.</li> <li>Угнетение сознания – риск аспирации.</li> <li>Неспособность защитить дыхательные пути – отсутствие кашлевого или глотательного рефлекса.</li> <li>Гемодинамическая нестабильность (шок, выраженный ацидоз pH < 7,1, остановка кровообращения).</li> <li>Механическая обструкция дыхательных путей.</li> <li>Деформация или травма лицевого скелета, мешающая плотному прилеганию маски.</li> <li>Перфорация пищевода или недавний эзофагеальный анастомоз.</li> </ul> </li> </ul> <ol start="3"> <li>Инвазивная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)</li> </ol> <ul> <li>Проводится через эндотрахеальную трубку или трахеостому.</li> <li>Показана при: <ul> <li>Неэффективности НИВЛ</li> <li>Нарушении сознания и утрате защитных рефлексов</li> <li>Прогрессирующей гипоксемии или гиперкапнии</li> <li>Выраженной утомляемости дыхательных мышц</li> <li>Остановке дыхания</li> </ul> </li> <li>Инвазивная ИВЛ обеспечивает точный контроль параметров вентиляции, уровня PEEP, FiO₂ и давления, но требует тщательного мониторинга и защиты дыхательных путей от инфекционных осложнений.</li> </ul>

Алгоритм первичного обследования